Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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VOLUNTAD Y ACTIVIDAD

Hugo Marietan,

 www.marietan.com, 1994

 

Introducción

La voluntad es el potencial que traduce en actos nuestros pensamientos (seguimos en estos conceptos a Colacilli de Muro).(1) Está determinada por la libre elección del espíritu, que toma la decisión de seguir o rechazar una inclinación: aquí interviene la inteligencia.

Para Baruch Espinosa,(4) "el esfuerzo, cuando se refiere al alma sola, se llama voluntad, pero cuando se refiere a la vez al alma y al cuerpo, se llama apetito; por ende, éste no es otra cosa que la esencia misma del hombre, de cuya naturaleza se siguen necesariamente aquellas cosas que sirven para su conservación, cosas que, por lo tanto, el hombre está determinado a realizar. Además, entre «apetito» y «deseo» no hay diferencia alguna, si no es la de que el «deseo» se refiere generalmente a los hombres, en cuanto que son conscientes de su apetito, y por ello puede definirse así: el deseo es el apetito acompañado de la conciencia del mismo. Así pues, queda claro, en virtud de todo esto, que nosotros no intentamos, queremos, apetecemos, deseamos algo porque lo juzguemos bueno, sino que al contrario, juzgamos que algo es bueno porque lo intentamos, queremos, apetecemos y deseamos".

La voluntad tiene dos fuentes: el querer (apetito) y el desear (volición). La volición debe tener un fin, y ese fin nos es conocido. Esto, que es objeto de conocimiento, que es conciente, diferencia a la volición de la inclinación y de la tendencia.

Tendencia, inclinación y volición

La tendencia es un apetito natural arraigado a lo orgánico y ligado a lo instintivo, que se da en todos los seres, pero que carece de fin racional.

La inclinación posee un fin determinado, aunque este fin no es objeto de conocimiento, pues se intuye y suele presentarse como incentivo.

La volición representa un apetito o deseo que de alguna manera ha sido objeto de conocimiento.

La voluntad es un potencial dinámico: una motivación generada por el pensamiento o por el sentimiento es sometida a una deliberación, con lo cual se consigue el conocimiento de ese pensamiento, se sopesan las posibilidades y se lleva adelante el acto.

De hecho, en la voluntad interviene no solamente el apetito, sino también la deliberación: esto es básico. El acto voluntario es deliberativo porque se tiene conocimiento de lo que se va a hacer. El apetito es la base instintiva que se traduce cognitivamente en deseo.

Por lo tanto, en cuanto al conocimiento, esto va de lo más oscuro a lo más claro. Tenemos esta graduación: lo instintivo, que está muy relacionado con un ajuste casi perfecto al medio (natural), pasa por la tendencia, que es el impulso, el moviente interno, que nos lleva a hacer cosas y está muy relacionado con lo orgánico. Por ejemplo, el apetito del hambre o el apetito sexual, muy arraigados en lo orgánico, de los cuales tenemos la vivencia pero no el conocimiento de dónde se originan.

De esto pasamos a la inclinación. Ya hay un poco más de claridad, se reconoce a través de la intuición. Por ejemplo, tenemos inclinación por determinadas cosas: la música, la literatura, etcétera, pero no sabemos en realidad de dónde deviene. Intuitivamente la podemos captar, pero no tenemos el conocimiento consciente de dónde procede.

Llegamos así a la gradación de mayor claridad, que es la volición, en la cual el deseo se hace consciente. Además de eso, tenemos conciencia de la finalidad, elemento que distingue el acto voluntario de cualquier otro acto: sabemos a qué apuntamos. Y también tenemos conocimiento de las consecuencias de cada uno de los pasos para llegar a esa finalidad, es decir, sabemos que ejercemos determinado acto y cuáles son sus posibles consecuencias; la prevención de alguna consecuencia no desea depende de la inteligencia.

Resistencia al deseo

La volición no está en el plano de la ejecución, sino en el psicológico. Vamos a ver la representación mental de todos los pasos: el conocimiento del deseo, el conocimiento de la finalidad, los métodos para lograrlo y las consecuencias que van a tener esos pasos que vamos a dar. Eso es lo volitivo.

Todo acto volitivo implica siempre una resistencia al deseo. No es resistencia interior, sino exterior, por eso se pone en marcha la voluntad.

Para lograr nuestro deseo, tenemos que vencer cierta resistencia exterior. Si todo lo externo está facilitado para suplantar nuestras necesidades, no existiría el apetito ni su correlato cognitivo: el deseo. Éste se produce cuando las necesidades no son suplidas inmediatamente, es decir, cuando nos cuesta, por no disponer de los medios u objetos, satisfacerlas. Existe lo que llamamos resistencia externa.

Vamos a ver un ejemplo muy simple: tengo una tendencia, a través del apetito, a ingerir un alimento.

Sopeso cuáles son las posibilidades de ingerir un alimento: observo que a tres metros hay un pan, entonces esta distancia, que se constituye en resistencia externa, posibilita la realización de un acto voluntario, un acto de volición, porque tengo conocimiento del deseo, tengo conocimiento de actividad (¿hacia dónde voy?: hacia el pan), sé que hay una dificultad a superar (yo estoy acá y el pan está allá), y conozco las consecuencias que puede tener mi acto.

Ahí interviene el Yo, el principio de realidad: ese pan es mío, no es mío, lo como ahora, no lo como ahora. Siempre hay una resistencia, por eso se ejerce la voluntad. Si no existiera la resistencia exterior, sería una acción automática.

Ejecución


Estamos en el plano psicológico. El otro plano, la ejecución, es poner en movimiento los elementos orgánicos, todo lo que es sistema muscular. Pero en la volición nos basta con una sola posibilidad: tenemos apetito, sopesamos racionalmente y deliberamos. La diferencia con la elección, es que allí se sopesa más de una posibilidad. Por ejemplo si existiera un pan y un pedazo de torta, ahí tengo que excluir una de las posibilidades.

Luego, el acto voluntario se caracteriza porque tiene una finalidad, y uno es conciente del deseo, del apetito. Interviene lo deliberativo, que lleva a la ejecución.

Actos no voluntarios

Los actos no voluntarios son aquellos de los cuales no tenemos conocimiento y se ejecutan independientemente de nuestra deliberación. Aquí lo intelectual no interviene, por ejemplo, las cosas propias de lo vegetativo, de las funciones de los órganos per se.

Impulso

El impulso es la tendencia casi irrefrenable a ejecutar un acto. Cuando decimos que el impulso es una tendencia, estamos hablando de un proceso oscuro en cuanto a claridad del conocimiento que vamos a tener de él. Nos referimos a que la fase deliberativa está muy baja.

Decimos "tendencia prácticamente irrefrenable", porque casi no se puede frenar la realización de un acto.

Sin embargo, el impulso tiene un quantum mínimo de deliberación, por eso digo que a pesar de que sea oscuro sentimos la tendencia, y a veces podemos frenarla un poco, pero el acto prácticamente se ejecuta. Las veces que logramos frenar un impulso (a insultar, a gritar, a golpear, a acariciar, etcétera) vivenciamos corporalmente el esfuerzo para reprimirlo, como que el cuerpo cuasi reflejamente se dispone a ejecutar el acto ("Se me hincharon las venas, sentí el calor en la cara y la tensión en el cuerpo"), por lo que frenarlo conlleva un esfuerzo ("Me reventé por dentro, pero no lo insulté").

Motivo

El motivo es la razón o el conocimiento de por qué se quiere o se desea algo, pero no es suficiente para que se convierta en acto, ya que uno puede tener muchos motivos, muchas razones para desear algo, y no por eso poner en funcionamiento los elementos orgánicos que llevan a ejecutar el acto.

Deliberación

En el proceso de volición, habíamos dicho, estaba el deseo, el conocimiento, y el sopesar las consecuencias.

La deliberación, que es una parte de la volición, es cuando uno, ejerciendo la inteligencia, calcula las consecuencias.

Las personas que usan de manera acentuada esta fase de la volición, son del tipo reflexivo: sopesan la mayoría de las consecuencias de sus actos, son medidas, controladas, intentan ajustar sus actos a su entorno. El extremo sería el escrupuloso, que es el que exacerba lo deliberativo, reflexiona tantas veces, que muchas se queda sin realizar el acto. El escrupuloso es el que duda excesivamente, como Hamlet, que había inspeccionado todo, que sabía lo que tenía que hacer, pero no podía desengancharse de todo ese círculo de pensamiento deliberativo. La contrafigura del tipo reflexivo es el impulsivo.

Acentuamos: una cosa es el proceso psicológico, y otra son los actos.

Actos

Los actos son ejecución.

Uno puede tener todo este proceso (tendencia, inclinaciones, voliciones), y no llevarlo a cabo. Puedo sopesar las cosas, deliberar (¿Qué como? ¿El pan o la torta?), y sin embargo todo puede quedar en el plano psicológico: no llevo a cabo el acto.

El acto se da cuando pongo en ejecución todo mi sistema muscular, corporal, para llegar a su concreción.

Están los actos voluntarios, que son producto de la reflexión, siguen los pasos de la volición, y los no voluntarios, donde no interviene la voluntad, como son los actos del sistema vegetativo del organismo (respiración, digestión, etcétera).

La expresión máxima de la actividad del individuo es la conducta, que es lo observable y la resultante de distintos tipos de actos: reflejo, instintivo, automático y voluntario.

Acto reflejo

El acto reflejo es una respuesta inmediata a un estímulo, sin que pase por la conciencia. Fisiológicamente corresponde al arco reflejo de base medular.

Están los actos reflejos complejos, por ejemplo, cuando uno se quema o sufre una descarga eléctrica, inmediatamente retira el miembro afectado.

Pavlov, en sus famosos experimentos con perros, colocaba el estímulo (un trozo de carne) y simultáneamente hacía sonar una campana. Esto se repetía el tiempo suficiente hasta que el perro producía con sólo el campanazo todas las reacciones digestivas, como si estuviera ante un trozo de carne, es decir, creaba un reflejo condicionado.


Acto instintivo

Los actos instintivos son actos preprogramados por la especie y se ajustan perfectamente a necesidades basales sin que medie el aprendizaje; como el acto de mamar.

Acto automático

Es un acto adquirido por aprendizaje repetitivo, ejecutado sin la participación de la conciencia; por ejemplo, andar en bicicleta, nadar, manejar, escribir, etcétera.

Acto voluntario

Finalmente, el acto voluntario, cuyas características ya fueron señaladas: existe el deseo, hay un conocimiento de ese deseo, una conciencia, hay una finalidad, y una deliberación previa a la ejecución.

Factores coadyuvantes de la reacción

¿Qué factores pueden condicionar a una persona para que reaccione de determinada manera ante cierta situación?

Existen factores heredados, mixtos y adquiridos.

1) Heredados: por ejemplo la constitución corporal. Frente a una situación dada, que puede ser una posible agresión física, nuestra constitución corporal va a tener mucho peso en la decisión de atacar o huir. El temperamento también influye, porque si somos sanguíneos o coléricos vamos a reaccionar de determinada manera; si somos flemáticos de otra.

También interviene la inteligencia, la capacidad de elaborar y asociar frente a los distintos estímulos que se nos presentan en ese momento, extraer conclusiones sobre lo que debemos hacer, y la capacidad que tengamos para resolver el problema que se nos presenta en ese momento.

2) Mixtos: por ejemplo la complementación entre el tipo de carácter, que es lo temperamental, más lo que hemos aprendido. De la forma de modelar lo innato en nosotros va a depender el carácter que tengamos.

3) Adquiridos: es la experiencia previa que tenemos semejante a la situación que se nos presenta. También se tienen en cuenta el tipo medio de reacciones, es decir, cómo reacciona en general la población en este tipo de circunstancias. No es lo mismo el comportamiento que vamos a tener en una cancha de fútbol que en la Academia de Medicina.

Finalmente, el modo de captar la situación: cuál es la conclusión que extraemos de la situación que se nos presenta en ese momento. Un delirante puede evaluar la situación de una manera completamente distinta a una persona sin ese problema.

Perfeccionistas, detallistas y obsesivos

Ciertos actos propios del obsesivo tienen un quantum de impulso, pero se le agrega la conciencia de lo absurdo, es decir, la persona reconoce que ese acto que está realizando o está por realizar es propio de su Yo: él es quien lo va a realizar. A su vez, hace el juicio crítico y le da una valoración (es absurdo, es ridículo lo que voy a hacer). Trata de evitar el acto, lucha mentalmente, compulsa, y sin embargo no puede dejar de realizarlo. En esta valoración del acto como absurdo, en esta autocrítica que hace el individuo, está la clave del acto obsesivo.

Debemos diferenciar, entonces, entre los actos propios de los obsesivos y las personas que son detallistas, ordenadas o perfeccionistas.

Muchas veces decimos de una persona, porque se toma el trabajo de ordenar y limpiar sus cosas y es puntilloso, "Éste es un obsesivo". Habría que preguntarle a la persona por qué lo hace, si no le parece absurdo o simplemente le gusta estar en un ambiente ordenado.

Eso es distinto de la obsesión, ya que en la obsesión la persona lucha contra esa idea; en cambio la persona ordenada, puntillosa y detallista, no. Es egosintónica con el rasgo, porque está acompañado por su gusto, su forma de ser, etcétera.

Se intenta simplemente rescatar la precisión en los términos, es decir, llamar "obsesivo" al que es obsesivo: aquél que ejecuta actos a pesar suyo, compulsivamente, y él mismo los considera absurdos. Por ejemplo, una persona que se lava las manos antes de hacer un acto, puede ser una persona limpia; ahora, si la persona dice: "Considero estúpido lavarme las manos, porque cuando tomé la servilleta pensé que la servilleta a su vez había sido traída por el mozo que la tocó y tal vez él no se lavó antes las manos, etcétera", todo eso es lo obsesivo.

Un deportista que está buscando todas las posibilidades para mejorar su técnica, no es un obsesivo: es perfeccionista. O un estudiante que estudia tres o cuatro horas por día, o una persona muy prolija, etcétera.

El obsesivo es aquél que lucha contra esas conductas. Gana la idea obsesiva y genera un quantum de angustia si no realiza el rito.

Acto compulsivo

En el acto compulsivo, muy propio de la obsesión, el acto deliberativo está, pero en exceso. Presenta un conflicto entre ideas contrapuestas, y una de ellas es considerada como absurda por el paciente, que dice "no debo pensar tal cosa o imaginar tal otra", pero no puede dejar de hacerlo.

La consumación o ideación del acto genera culpa, y de ahí viene el concepto de lucha mental: si uno no considera absurdo algo, no lucha.

La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna para no realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el impulsivo.

Actos en cortocircuito

En cuanto a los trastornos cualitativos de la actividad, tenemos los actos en cortocircuito de Kleist, donde no media absolutamente nada entre el estímulo y la respuesta, que es inmediata y casi refleja.

Suele observarse en la esquizofrenia y la epilepsia.

El acto en cortocircuito es contundente, inmediato y a veces muy agresivo. Por ejemplo, la agresión intensa de masacrar a una persona, imparable, por enceguecimiento, se suele dar en la epilepsia.

Inclinación, afición y pasión

En la inclinación tenemos la posibilidad de frenar la actividad: "Tengo ganas de hacer tal cosa, pero la puedo postergar".

En la afición, el aficionado hace de ella algo sistemático. Se busca un lugar y un tiempo para desarrollar su afición. Por ejemplo, el ejercicio de un deporte.


Y la pasión, que está muy implicada con el tema de lo afectivo, origina una conducta persistente hacia determinada actividad. Por ejemplo, hay apasionados de las artes, la política, el dinero, el poder. Determina una línea de conducta persistente en la vida.

En la pasión no importan los obstáculos, ella hace que uno los salte.

En la inclinación, cuando hay un obstáculo, uno delibera y dice "Bueno, lo postergo".

En la afición, uno trata de esforzarse un poco por saltar el obstáculo, en cambio en el apasionado, el obstáculo inclusive nutre su pasión, exacerba su voluntad. Está muy arraigado al tema afectivo.

Coadyuvantes de la voluntad

Para la concreción de un proyecto no es suficiente que exista todo este proceso psicológico (la tendencia, inclinación y la volición), sino que además la voluntad debe estar acompañada de otras características, de otros factores, que son inherentes a la personalidad, al temperamento, inclusive al carácter de la persona.

Frente al proceso mental llamado "volición", podemos decir por ejemplo: "Quiero estudiar medicina"; luego sopeso las posibilidades: tengo cursado el secundario, económicamente lo puedo hacer, etcétera. Sin embargo, para concluir el proyecto necesitamos otros elementos: constancia, tenacidad (mantener el quantum de interés que nos lleve a continuar la realización de los actos para un fin), la resistencia, la vivacidad y la energía.

O sea que con la ideación de lo que quiero hacer y cómo lo puedo hacer (con el plano mental), no es suficiente. A veces nos falta energía, constancia, resistencia (quiero estudiar dos horas pero me canso), aptitudes físicas, talento, etcétera.

Trastornos de la voluntad y de la actividad

Abulia, hipobulia, apatía

Se encuentra en la literatura que abulia o hipobulia son términos utilizados como sinónimos. Sin embargo, abulia sería la falta total de voluntad, y la hipobulia una disminución. Pero el uso y abuso del término hace que en la práctica a un hipobúlico se lo llame abúlico.

El hipobúlico puede tener interés en realizar los actos, pero carece de la energía para llevarlos a cabo. La persona dice: "Sí, yo quiero tal cosa, pero no tengo fuerzas, me resulta muy laborioso". Suficientemente estimulado, podemos lograr que lleve a cabo el acto. Esto se observa en los depresivos, neuróticos, etcétera.

En cambio, el apático es aquel que no tiene interés, el que perdió la pasión (del griego "a", privado y "pathos", pasión). No es que no puede, sino que no le interesa, como por ejemplo el esquizofrénico que no es hipobúlico, es apático.

Ambitendencia

Hay ambitendencia cuando se presenta la duda ante la ejecución de dos actos equivalentes y opuestos. Esto genera un estado de tensión e inquietud.

Autismo

El autismo es una "polarización de toda la vida mental del sujeto hacia su mundo interior y pérdida de contacto con el mundo circundante. Esta actitud hace que el enfermo sea absolutamente impenetrable y su comportamiento incomprensible".(6) En la esquizofrenia "el autismo no es una actitud voluntaria, a favor de una predisposición preexistente, sino una fatalidad sobrevenida a pesar del paciente, y tras una lucha vana e infructuosa por contactar con el medio. No hay en el autismo productividad. A medida que se cortan los lazos con el mundo, aumenta el vacío".(7) El autismo infantil, descripto por Kanner,(6) es una afección autónoma que aparecería desde los primeros años, y acarrearía la incapacidad de establecer relaciones normales con el medio ambiente, que induciría a pensar en un retraso o una sordera.

Mutismo

El mutismo consiste en estar silencioso por propia voluntad o por imperativo de un trastorno mental, con indemnidad de los centros del lenguaje y sus órganos de expresión. Así se distinguen:(6)

1) Mutismo voluntario: por reserva o temor a dar información.

2) Mutismo del simulador: variante del anterior, también puede simular sordera.

3) Mutismo histérico: producto de un fuerte impacto emocional, generalmente producido por afonía, el paciente realiza la mímica de hablar sin emitir sonido.

4) Mutismo en los tímidos: por inhibición emotiva.

5) Mutismo en el estupor: puede ser de origen catatónico, melancólico o por confusión mental (véase estupor).

6) Mutismo en la demencia: generalmente en los estados profundos, donde el mutismo es un correlato lógico a la insuficiencia de capital ideativo.

7) Mutismo en la esquizofrenia juvenil: producto de su perplejidad, su delirio, su desconexión con el mundo externo, o por vivencia de ser incomprendido por los demás y opta por esta actitud.

8) Mutismo en delirantes: generalmente por ideas de persecución y perjuicio. Son reticentes en dar información por temor a que el que escucha sea uno de sus "enemigos" encubierto.

Negativismo, oposición

En el negativismo no se realiza el acto sugerido u ordenado.

Se suele diferenciar el negativismo activo del negativismo pasivo. El negativista pasivo simplemente no ejecuta el acto sugerido. El negativista activo realiza lo contrario a lo sugerido o hace una cosa absolutamente distinta.

El negativista pasivo no realiza el acto, pero no se mueve, se queda mirándonos o haciendo un acto automático propio. El negativista activo no realiza el acto que uno le pide, pero hace lo contrario. Se suele dar en el síndrome catatónico.

El negativismo es distinto a la oposición. En la oposición tampoco se ejecuta el acto sugerido, pero existe la posibilidad de la persuasión para cambiar la voluntad de la persona. Ésa es la diferencia significativa entre el negativista y el oposicionista. Al que se opone, se lo puede convencer por un método persuasivo de que cambie su actitud. Al negativista no.

Afirmativismo

Leonhard(8) llama a este fenómeno psicomotor, opuesto al negativismo, como tendencia afirmativa, en la cual "todo estímulo motor externo conduce automáticamente a su correspondiente movimiento. Hemos descripto anteriormente este síntoma con el nombre global de proscinesia, por la que el enfermo toma y manosea los objetos que tiene a su alcance, principalmente sus vestidos, con movimientos reiterados como de abrocharse. Si le damos la mano, la toma enseguida; pero no una o varias veces, como ocurre normalmente, sino ininterrumpidamente y de un modo automático; luego se va agotando el movimiento, de modo que la mano del explorador acaba por no ser tomada, sino sólo rozada, y al final sólo quedan movimientos insinuados de presión en manos y dedos. No debe confundirse este signo con el reflejo de prensión, de la hipofrontalidad, donde lo esencial es el cierre de las manos".


Otro síntoma componente de la tendencia afirmativa es la prosecusión, donde con una leve presión del explorador el catatónico realiza un movimiento en el sentido indicado y mientras dure la presión. Así, si se presiona ligeramente la nuca, el cuerpo se dobla continuamente hacia adelante, o basta una ligera presión en el hombro para hacer girar el cuerpo sobre su eje. Estos síntomas se diferencian de la obediencia automática en que el explorador estimula, pero el paciente realiza un movimiento autónomo afirmativo de la sugerencia y no una adaptación refleja muscular al movimiento pasivo.

Se puede ubicar dentro de este grupo la ecomotilidad o ecopraxia y la ecolalia.

Obediencia automática

Otro fenómeno, propio de la catatonía, es la obediencia automática, que también se ve en el defecto esquizofrénico.

En la obediencia automática, la persona recibe una orden y la ejecuta inmediatamente, sin reflexionar.

Uno le puede ordenar cualquier acto a un catatónico con obediencia automática o a un defectuado esquizofrénico: no reflexiona, no se opone, no dice nada. Se le puede decir: "Agáchese, salte, levante el brazo, etcétera", y lo hace automáticamente.

Recuerdo(2) el caso de un sofrólogo muy conocido que estaba en un Servicio del Hospital "José T. Borda". Estaba investigando el efecto de la sofrología en los psicóticos. Como se sabe, la hipnosis no se puede aplicar en los pacientes psicóticos, porque uno no sabe qué contenidos mentales van a liberar. Pero este psicólogo era muy preparado en el tema de la hipnosis y se había empeñado en conseguir hipnotizar a un esquizofrénico.

Un día yo estaba trabajando en el mismo Servicio, y me dice: "Te voy a presentar un caso en donde consigo que un psicótico sea hipnotizado".

—¿Quién?, le digo.

—Fulano, dice.

—Pero recordá que Fulano es esquizofrénico.

—No importa, igual lo hipnotizo.

Entonces, por curiosidad, fui.

Sienta al paciente, de aproximadamente 35 años. Había matado a su padre con una pala en un acto delirante, y hacía 15 años que estaba internado.

El paciente se sienta, y el sofrólogo le dice:

—Relájese.

—Sí doctor.

—Coloque los brazos a los costados.

—Sí doctor.

—Cierre los ojos.

—Cierro los ojos.

—No diga nada.

—No digo nada.

Le iba dando órdenes, y hacía absolutamente todo, entonces decía:

—Lo tengo hipnotizado.

—No —le digo —no es hipnosis, eso es obediencia automática.

—¿Qué es obediencia automática?

—A ese tipo de respuesta a las órdenes la llamamos "obediencia automática", porque no presenta ningún tipo de oposición —le informé.

Pero de todos modos ese psicólogo, que sabía mucho de sofrología, pero poco de semiología de la esquizofrenia, no le dio importancia a lo que le dije, y lo llevó a la sala de filmaciones, tal vez para mostrar en sus cursos cómo se hipnotiza a los psicóticos.

Sugestión

La sugestión se da cuando un sujeto delega la fase deliberativa en otra persona y ejecuta dichas sugerencias. Se da en oligofrenias, personalidades histriónicas y otros.

Ataxia

En la ataxia, que también se ve en la esquizofrenia, el paciente se representa la ejecución de un acto, pero ejecuta otro. Puede expresar lo que le pasa de la siguiente manera: "Yo quiero hacer tal cosa, y termino haciendo otra, una diferente o nada que ver con la que yo quería hacer".

Esto es diferente a la influencia en el pensamiento, donde el paciente esquizofrénico cree que su pensamiento es dirigido por alguien o algo, y es obligado a ejecutar actos en contra de su voluntad. Lo puede expresar así: "Me sentí obligado a hacer tal cosa".

En la ataxia de la voluntad dicen, por ejemplo: "Yo quería tomar el pan, y resulta que después termino sentado". El paciente vivencia extrañeza, porque no estaba en sus planes sentarse.

Estupor

El estupor es un severo trastorno de la conciencia. Si se observa un paciente en estupor, casi no se perciben movimientos: el paciente mantiene una actitud postural prolongada.

El estupor se observa en la catatonía, depresión grave y confusión grave.

En la catatonía la persona permanece inmóvil, por lo general en posición fetal, rigidez generalizada, fijeza de la mirada, ausencia de parpadeo, mirada extraña, lagañas en los ojos.(9) Y puede permanecer en ese estado de estupor durante mucho tiempo, reaccionando solamente a estímulos intensos, como puede ser un pellizco, pero no al estímulo de la voz que le ordena ejecutar movimientos simples.

Esta inmovilidad incluye el no comer y la pérdida del control de esfínteres. Se mantienen solamente por su sistema vegetativo y algunos leves movimientos automáticos y reflejos. Deben ser alimentados parenteralmente. Pierden mucho peso. He visto catatónicas adultas de 35 kilogramos, piel y huesos, de varios días sin comer, refractarias al tratamiento con psicofármacos, que con dos o tres aplicaciones de electroshock se levantaban a comer vorazmente, como si se hubieran despertado de un largo sueño. A veces, al salir del estupor, el catatónico repite frases que escuchó en ese período, lo que demuestra la inexistencia, en esos casos, de un tratorno de conciencia. En ocasiones estos enfermos pueden pasar abruptamente de la inmovilidad a una violenta hipercinesia descontrolada, lo que los convierte en peligrosos (véase "Catatonía" en el t. II).

Otro tipo de estupor es el melancólico, en las depresiones graves. Hay una absoluta inmovilidad, pero está acompañado del cortejo mímico del depresivo: rictus de tristeza, omega melancólica, gemidos, lágrimas o gestualidad de llanto, a diferencia del catatónico que tiene una expresión de indiferencia.

En el estupor del síndrome confusional grave, que es de evaluación neurológica, también hay hiporrespuesta a los estímulos, pero, por supuesto, está acompañado de la sintomatología de la causa que lo provocó: traumatismo de cráneo, accidente cerebrovascular, intoxicación, infecciones, etcétera.

Agitación psicomotriz

En el polo opuesto está la agitación psicomotriz, que corresponde a los cuadros de manía con una hiperactividad muy manifiesta en todo lo conductual, lenguaje (logorrea), movimientos, gestos, y en donde no suele captarse adecuadamente la finalidad de esa hiperactividad. Parece, en los casos graves, que el paciente ha perdido el control sobre sus movimientos. Esto, en el furor maníaco, lo convierte en un individuo muy peligroso para sí mismo y para terceros.

Apraxia

Todo movimiento parte de un mapa mental, un esquema de los movimientos que vamos a ejecutar, de todos los pasos motores que llevaremos a cabo para conseguir la finalidad de la acción que nos proponemos.

Por ejemplo, tomar una silla significa flexión y contracción de precisos grupos musculares; orientar los brazos y el cuerpo de determinada manera, contrapesar para mantener el equilibrio, etcétera. Se hace un mapa de cómo vamos a ejecutar esos movimientos, y después la coordinación psicomotriz pone en movimiento los músculos necesarios para llevar a cabo la acción.

En la apraxia hay conservación de los elementos ejecutores del acto (músculos, vías nerviosas periféricas, esqueleto, etcétera), pero el movimiento no se realiza adecuadamente por falla en la formación del mapa de movimientos a nivel cerebral. La persona quiere realizar el acto, no falla el interés, pero lo ejecuta mal.

Existen distintos tipos de apraxias y distintas etiologías: por accidente cerebrovascular, demencias, traumatismos craneanos, etcétera.

Ausencia

Variedad de paroxismo epiléptico caracterizada por una suspensión brusca y pasajera de la conciencia, que no afecta las funciones vegetativas ni el tono de actitud. Dura unos segundos y no deja recuerdo del fenómeno para la persona. A pesar de ser fugaz, la disolución de la conciencia es total y el vacío del pensamiento es absoluto, dejando una amnesia lacunar tan breve como el paroxismo.(6) Se debe diferenciar del estupor y de la interceptación del pensamiento.

Puerilismo

Conducta infantiloide que contrasta con la conducta habitual del paciente, como en el caso de crisis histéricas, o bien es un tratorno que perdura, como por ejemplo en los débiles mentales, en las esquizofrénias hebefrénicas, en demencias, síndrome de Ganser y otros.

Fuga

Se denomina fuga patológica cuando el paciente cede a la necesidad imperiosa de trasladarse, a veces sin un destino determinado.

Tres rasgos caracterizan a la fuga: es imprevista, desatinada y limitada en el tiempo. Por eso constituye siempre una sorpresa para los circunstantes. En algunas se conserva el recuerdo del hecho y en otras no, como en los estados epilépticos, crepusculares y segundos.

Se describe este fenómeno también en traumatizados de cráneo, alucinados, enfermedades infecciosas, esquizofrenia, melancólicos, histéricos, etcétera.(6)

Gracia y agracia

La gracia es la armonía de los movimientos, la plasticidad única que hace que un movimiento no llame la atención, y si lo hace, causa una agradable impresión. A la pérdida de esas carácteristicas proponemos llamar agracia. Ejemplo de ella se da en el síndrome catatónico y en la esquizofrenia, donde algunos movimientos de estos pacientes impresionan como artificiosos y grotescos, como si hubiera algo que no encajara adecuadamente; se distorsiona la gracia del movimiento. En el amaneramiento se agregan movimientos parásitos a los movimientos normales, como contorsión del cuerpo al cruzar una puerta, etcétera, o bien gestos o posturas inadecuadas o exageradas para las circustancias. Se habla de extravagancia a la exageración del amaneramiento.


En algunos histriónicos la acentuación de los movimientos y la afectación de la voz le quitan espontaneidad y dan la impresión de estar "en pose", por lo que suelen ser tildados de "teatreros".

Transcribimos de Goldar y otros esta fina y ejemplificadora descripción:(3)

"Cuando E.S. nos saluda, inclina el tronco hasta la posición horizontal y luego se eleva lentamente, girando como una bailarina. Por su parte, cuando N.H. se pone a rezar, lo hace en medio del pasillo y a la hora de la limpieza; y, para explicar el abandono de la prótesis dental, junta las manos en actitud de súplica, diciendo que ya es una «viejita buenita». Finalmente, C.L. pide elementos de limpieza por medio de una trágica imploración. Su pasión por la limpieza es pura exageración, y sus métodos (cubiertas y aislantes de plástico) son completamente estrafalarios. Además, para saludar a los médicos, se pone de pie y adopta una pose militar. En los cuatro casos existe, entonces, una fuerte tendencia a la afectación, al rebuscamiento, al amaneramiento".

Estereotipia

Estéreo significa sólido. La estereotipia de movimiento es la repetición constante del mismo, como si el movimiento se "solidificara".

En la estereotipia verbal se repite constantemente una frase, una palabra.

En la estereotipia situacional o de lugar, que se observa muy bien en el catatónico, la persona, elige persistentemente el mismo lugar para estar: un lugar en la mesa, en el patio, etcétera.

En la estereotipia de actitudes, el paciente mantiene una posición a veces muy incómoda. También están descriptas las estereotipias de ademanes, de actos complejos, etcétera, pero todas caracterizadas por su iteración, igualdad (se repite un gesto, una palabra, etcétera, de la misma manera) e inutilidad o inadecuación a la situación en que se manifiesta. Se observan en delirios crónicos, esquizofrenia, demencias, oligofrenias, afasias, afecciones meningocerebrales, sindrome catatónico, letanía de los melancólicos, síndrome de Cotard, etcétera.

Ecolalia

La ecolalia es la repitición de una palabra en el discurso o la repetición de la última frase o serie de palabras del interlocutor, generalmente en el mismo tono (ecolalia de apoyo), como si fuera un eco de la otra persona. Se observa también en seniles, neuróticos, débiles mentales y otros cuadros psiquiátricos.

Ecopraxia, Ecomimia

Es la repetición por imitación casi refleja, involuntaria, de los movimientos o gestos que observa en otra persona. En ocasiones, el paciente catatónico repite como un espejo los movimientos que observa en otro individuo. También se la describe en oligofrénicos, dementes, etcétera.

Interceptación del movimiento

Semeja y acompaña a la interceptación del pensamiento. Está haciendo un movimiento y lo interrumpe abruptamente, y luego lo continúa. Desde ya que no realiza la interpretación delirante de esto, o al menos no lo manifiesta, como en el caso de la interceptación del pensamiento, como "robo del movimiento".

Proscinesia

Véase Afirmativismo.

Flexibilidad cérea (catalepsia)

Otro elemento semiológico de observación en el catatónico es la flexibilidad cérea, que es la capacidad corporal que tiene el catatónico para adoptar posiciones que normalmente no podría adoptar y mantenerla por mucho tiempo. Este signo deviene de la tensión muscular anormal, propia del catatónico, que a veces pueden tensar tan fuerte los músculos que le dan dureza de piedra, y luego volver a estar fláccidos. Estos espasmos musculares transitorios pueden estar localizados en diferentes sistemas musculares como en la boca, los párpados, la cara, dándole un rictus de máscara, las manos, y otros.

Se llama flexibilidad cérea porque se puede llevar al catatónico a tomar actitudes molestas, como si fuera una estatua de cera que uno va modelando de acuerdo con lo que desee, sin que presente resistencia. Y esta actitud la mantiene hasta que se le ordene otro movimiento, sin manifestar molestia alguna.

Esto se puede comprobar levantando la mano del paciente y soltándola: se queda en esa posición. También, puede quitársele la almohada, y el catatónico mantiene la posición como si mantuviera la cabeza apoyada ("almohada fantasma").

Acinesia

Es un estado de inmovilidad prolongado. Refiriéndose a la acinesia en las psicosis de la motilidad Leonhard(8) dice: "Los pacientes pueden estar completamente inmóviles. Están echados y no reaccionan cuando se les llama; su cara es rígida. Al sentarles o moverles de modo pasivo dejan caer las extremidades levantadas o muestran contratensiones en sentido de oposición o tendencia a la inercia, en sentido de permanecer en posición forzada. En los casos leves de acinesia se realizan todavía algunos movimientos; sin embargo, la rigidez de la posición y de la mímica muestran a las claras la pobreza de movimientos".

Bibliografía

1. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología, Buenos Aires, Plus Ultra, 1981.

2. Fragmento de una clase ofrecida en el Curso de Semiología Psiquiátrica, Hospital "José T. Borda", 1995.

3. J.C. Goldar y otros, Introducción al diagnóstico de las psicosis, Buenos Aires, Salerno, 1994.

4. Baruch Espinosa, Ética demostrada según el orden geométrico, Buenos Aires, Orbis, 1984.

5. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Madrid, Salvat, 1949.

6. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor, 1977.

7. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz, Buenos Aires, Salerno, 1965.

8. K. Leonhard, J. Solé-Sagarra, Manual de Psiquiatría, Madrid, Morata, 1956.

9. A. Monchablon, Catatonías, Buenos Aires, Toquito, 1994.


 

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