Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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PSICOPATÍA E HISTERIA

Hugo Marietan

¡La histeria es un problema... tanto para el médico como para la histérica!”

¡Realmente...!

Introducción

Cuando comencé a hacer mis primeras armas en medicina como practicante, aún estudiante, la histeria era algo realmente molesto para los clínicos.  Y a tal punto que cuando llegaba un caso de histeria el Jefe de Guardia, decía “- ¿Quién es el último que entró a la Guardia?  Que se ocupe así nosotros no perdemos tiempo con esto y nos ocupamos de los casos ‘en serio’”. Recuerdo a una chica llegando semiparalizada en brazos de su padre, con la madre, el novio, alguna tía y otros familiares angustiados acompañando el cuadro que semejaba más al de una opereta que al de una emergencia.  La pobre histérica caía así en manos del más inexperto de la guardia, por aquellos tiempos llamado el ‘perro’ por haber sido el último en llegar, y que tenía la siguiente instrucción: a) sacarle el público, b) hacerle parloterápia, quedarse con ella y hablarle hasta que se le pase.

El Jefe de Clínica Medica de donde hacía la Unidad Hospitalaria tenía su remedio para la histeria, decía “- Cuando tengan una paciente histérica, busquen el analgésico intramuscular más doloroso e inyéctenle en la nalga a presión, de esa manera verán como deja de ocuparles el tiempo y pueden dedicarse a lo suyo”.  El se consideraba a sí mismo benévolo “- Yo soy mucho más suave que mis maestros, ellos me enseñaron que había que apretar los pezones para sacarla de la crisis”.

En ocasión de estar haciendo el Servicio Militar un soldado presenta una crisis histérica.  Yacía en su cama cuando llega el Oficial y tras dar dos trancos, esta gente se maneja con trancos, simplemente se limita a tomarle los genitales y retorcerlos para sacarlo de su molesta manifestación de histeria. Debo reconocer que, al menos en esa ocasión, el resultado fue positivo.

La idea de la solución de las crisis histéricas en relación a un quehacer con lo genital es algo que siempre estuvo presente, incluso fuera del modelo médico, lo mismo que la idea que la histeria está relacionada con un déficit de satisfacción sexual.

Una noche, cerca de las dos de la madrugada, tocan el timbre de mi domicilio y al abrir me encuentro con el clásico cuadro: la hija aupada en brazos de su padre, y apretujados a su alrededor, muy afligidos, el novio, la madre, la hermana.  Entran y el padre deposita con mucho cuidado a la joven de 17 años en la camilla del consultorio. Ella le sostiene la mano y no lo deja retirarse sino tras  algo de resistencia. Ya a solas con ella me llamó la atención la forma de hablar como si  fuese una nenita de cuatro años, y usando no solo el tono sino también la escasez de vocabulario propio de esa edad. Gesticulaba y movía su cuerpo como el de una niña contrastando con el desarrollo corporal de su edad actual. Le hable largo rato mientras como al pasar me cercioraba que sus signos vitales y motrices estuviesen normales. Ella siguió en su “personaje” de niña desvalida y átona, hasta que, para mi sorpresa pidió ir al baño, se lo permití y con gran soltura y seguridad se incorporó de la camilla y fue al baño. Pedí a la madre que hiciera una vigilancia discreta mientras yo hablaba a solas con el novio. Habían estado en uno de los bancos de una plaza de Quilmes, era una noche cálida. El contaba que, habitualmente, sus mimos llegaban hasta cierto límite que ella imponía, pero esa noche estaba más suelta y pudieron avanzar mucho más, y que cuando comenzó a aflojarle la ropa para coronar la noche escuchó, con cierto espanto, que una voz de nenita le decía: “no te potes mal con la nenita, nene malo”. Creyó al principio que era una broma, pero la cosa fue de mal en peor hasta que terminaron en el consultorio. Cerca de las cuatro se retiraron todos, ella recuperada. En el momento que debía dar el paso hacía la mujer, esa joven decidió esperar detrás de su nenita. 

Las maneras de relacionarse

En nuestra práctica profesional nos enfrentamos con varias tipos de manifestaciones histéricas: aquella en la que lo preeminente es la dramatización, es el caso de la histérica que comienza narrando qué le pasa con su esposo, por ejemplo, y se deja llevar por el personaje y poco a poco nos va convirtiendo en su esposo hasta que terminamos por vernos insultados en nuestro propio consultorio por una mujer furiosa. Aquella otra que es seductora y graciosa, la gracia es la armonía de los gestos, es el caso de la histérica que arma y adorna todo su discurso con la gracia de una buena actriz; sabe que lo hace bien y disfruta de tener un espectador donde desarrollar su histrionismo y seducción. Y aquella que presenta una artificialidad muy marcada pero carente de gracia y que no logra agradar a su espectador ocasional.

Se desprende también de la práctica profesional un rasgo de inevitable presencia, la histérica demanda, los derechos son suyos, las obligaciones son de los demás para con ella y deben ser cumplidas como y cuando lo requiere. No es retributiva. Pide, abusa, tiraniza, siempre quiere más: “contentada nunca, conforme jamás”.

Otro rasgo difícil de soslayar es la bella indiferencia. Recuerdo tres casos: en uno de los casos una joven mujer con parálisis de miembro superior fue llevada a la consulta por su marido, muy angustiado por supuesto, resultaba llamativa la tranquilidad absoluta que ella presentaba ante algo tan dramático como era perder la motricidad de uno de sus brazos; otro caso fue muy similar, angustia en el familiar y absoluta tranquilidad en la paciente, la parálisis era de miembro inferior. Babinski (1) planteaba que el síntoma histérico se produce por sugestión y se soluciona por persuasión.  Algo de ello se aplicaba por aquellos tiempos y a veces se obtenían resultados, al menos temporales.

El tercer caso me fue narrado hace muy poco tiempo.  Se trata de una paciente de unos 45 años que tuvo una parálisis de su hemicuerpo.  Ella me comenta “Yo estaba sentada porque no podía moverme, y veía que todos mis familiares estaban alrededor mío con una gran angustia, y yo trataba de decirles que no se preocuparan, que estaba todo bien, que estaba tranquila, no lo podía decir porque tenía problemas para articular, pero yo me sentía bien y para mí estaban exagerando”.  Médico, internación, exámenes.  Tenía un coágulo en la zona occipito-parietal derecha que le daba la hemiparesia.  El caso presentaba las  características  de una  bella indiferencia  y era un  cuadro orgánico neto. Nunca hay que bajar la guardia ante los casos somatoformes, ante aquellos pacientes que presentan alguna sintomatología en relación al cuerpo, aunque por intuición, los años o los prejuicios, se crea que se puede tratar de un cuadro de origen psicógeno siempre hay que estar alerta y no descuidar jamás la parte clínica

La visión clásica de la histeria

‘Necesidad de estimación’

Estas son las características basales apuntados por los autores clásico referidas a nuestro tema:

Koch

- Yo inconvenientemente trasladado al punto medio

- afán fatuo y orgulloso de hacerce notar

Kraepelin

- accesibilidad afectiva aumentada

- falta de perseveración

- seducción por lo nuevo

- exaltación

- curiosidad

- chismografía

- fantasía

- tendencia ala mentira

- excitabilidad desmesurada

- ascensos y descensos bruscos del entusiasmo

- sensibilidad

- veleidad

- egoísmo

- afán de estar en el centro

- facilidad para dejarse influir

- representaciones hipocondríacas

- tendencia a las escenas

- tendencia al romanticismo

- conducta impulsiva

- idealizan con facilidad y se decepcionan fácilmente

- se aburren ante la falta de estímulos

Aschaffenburg

- extraña mezcla de frialdad y entusiasmo, de amabilidad y hostilidad

Jaspers

- Vanidad

- parecer más de lo que se es

- para darse importancia representa un papel sin importar el costo

- teatrales

- a más teatral, menos emoción propia y verdadera

- falsos

- incapaces de ninguna relación afectiva duradera

Schneider

- Jaspers + Necesitados de estimación

- Excéntricos (Koch)

- Estar pendiente de lo extraordinario (Scholz)

- fanfarronería, vanagloria, petulancia

 

Este es un sucinto resumen acerca de la visión que tenían los clásicos sobre la histeria. Koch los llama excéntricos, fatuos, orgullosos de hacerse notar.  Kraepelin agrega falta de perseveración, exaltación, chismografía, fantasiosos, y otros insultos!(2) como tendencia a la mentira, egoísmo, veleidad, el legendario querer ser el centro de todo, la tendencia a escenificar, la tendencia al romanticismo, la tendencia a la impulsividad.  Una característica a destacar es esa extraña mezcla de frialdad y entusiasmo mencionada por Aschaffenburg.  Y es Jaspers quien atina cuando plantea, aquello tantas veces repetido, se trata de personas que quieren parecer más de lo que son (3), además de teatralizadores e incapaces de relaciones afectivas duraderas.  Es Schneider, un gran lector de Jaspers, quien los bautiza como necesitados de estimación, hasta llegar los a los insultos tales como pendientes de lo extraordinario, fanfarrones, vanagloriosos, petulantes...

Es de destacar que lo que ya se planteaba por el año 1900 sobre pacientes histéricos puede encontrarse en diversos criterios asimilables a la histeria presentes en el DSM IV y poseen absoluta vigencia ateniéndonos a la práctica clínica cotidiana.

Histeria y psicopatía

En el terreno de las psicopatías es posible plantear diferentes tipos relacionados con características propias de la histeria.  Esta tipología se plantea a partir de cierta apariencia de comunidad de rasgos considerando que no responden al “patrón” histérico por determinadas diferencias que hacen a su atipicidad (4).

Tipología de psicopatías

.Fantasiosos puros (fantásticos)

.Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)

.Farsantes

Fantasiosos puros (Fantásticos)

- ensoñadores

- sus ensueños quedan en la fantasía o son verbalizados

- pero nunca se ejecutan

- sueñan despierto

- a veces estados crepusculares psicógenos (Pick)

- ausentes, distraídos

Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)

- mienten con una determinada finalidad

- la mentira tiene un carácter marcadamente activo

- vanidad

- necesidad de estimación

- aparentar más de lo que se es

- imaginación

- actividad

- placer por fabular

- obtienen beneficios materiales, pero como efecto colateral (diferencia con el farsante donde el beneficio material es lo importante).

- la expresión es fundamental

a) por lo general amables y hasta encantadores

b) modales agradables y distinguidos

c) imprime seguridad a su porte

¿Creen sus propias mentiras? Opiniones diversas

¿Por qué no es un delirio? Porque al ser descubiertos, abandonan su papel y saben cuando abandonan el terreno de la realidad.

Proporción: Tres hombres a una mujer, el 50 %  mayores de 25 años y solteros

El farsante puro

- busca un beneficio material como primer objetivo

- inspiradores de compasión

- farsantes de hospital

- aspiración a ser materialmente atendido

- intentar convertirse en “un caso interesante”

- más que estimación buscan encontrar consideración

- estafadores

El pseudólogo  vs  el fantasioso puro

-. El  fantasioso puro se queda a vivir en su mundo de fantasías

 . El pseudólogo acciona su fantasía sobre el mundo exterior

-. El Fantasioso falsea el valor del mundo externo para sí

 . El pseudólogo falsea su valor para el mundo externo

-. El fantasioso se engaña a sí mismo

 . El pseudólogo engaña a los demás

Dentro de las psicopatías relacionadas con la histeria es posible distinguir los fantasiosos puros, la pseudología fantástica o mitomanía, como algunos la llaman, y los farsantes.

Los fantasiosos puros, Schneider los llama fantásticos aunque a mi parecer se ajusta mejor la nominación fantasiosos puros, son los ensoñadores, aquellos que están siempre imaginando cosas, ensoñados, idos, un poco distraídos, olvidadizos, siempre muy introvertidos y en su mundo, soñando despiertos y tratando de que el mundo de la fantasía los salve del mundo real.

Luego tenemos al mitómano que es un psicópata que deja que la fantasía se despliegue en la acción, esto es, el mitómano realiza o actúa su fantasía o mentira en el terreno de la realidad, se vale de su fantasía para modificar la realidad.  Mientras el fantasioso puro se contenta con su mundo de fantasía el pseudólogo fantástico, o mitómano, miente con determinada finalidad y la mentira tiene un carácter marcadamente activo, lleva adelante su mentira y trata de conseguir con ello algún fin, para lo que se requiere una enorme imaginación y una gran capacidad histriónica, son actores natos y de una gran calidad lo que hace que consigan cierto éxito.  Además es muy importante la forma en que se manejan, en general son personas muy cuidadosas de los lugares donde se mueven y ejercen su acción y tienen un manejo de lo verbal y de lo gestual que las hacen encantadoras.

En el caso de los pseudólogos fantásticos hay una gran discusión entre pensadores acerca de si, de última, terminan creyendo sus propias mentiras.  Los campos se dividen. Muchos sostienen que los mitómanos terminan creyéndose sus mentiras y es en función de ello que pueden realizar las acciones que realizan.  Otros sostienen que la idea de estar distorsionando la realidad está siempre presente en la psiquis, prueba de ello es que cuando son descubiertos inmediatamente abandonan el personaje.

El hecho de que los mitómanos una vez descubiertos abandonen su personaje y no permanezcan con la certeza de ser lo que no son es lo que distingue la mitomanía del delirio.  Podría pensarse tranquilamente que la mitomanía es un cuadro delirante, pero justamente el hecho de abandonar el personaje y no aferrarse a la certeza es lo que la distingue del delirio.

Otra característica del pseudólogo fantástico es la poca ambición respecto de lo material que poseen.  Al decir de Schneider lo que persiguen es el aprecio, la estimación, el reconocimiento, esta es su finalidad.  Colateralmente pueden obtener algún beneficio económico, generalmente producto de alguna estafa o algo relacionado con ello, pero no es lo que buscan sino sólo algo colateral más que principal.  Esto lo diferencia del farsante.

La proporción de casos de pseudología fantástica es de tres hombres a una mujer, a diferencia de la neurosis histérica donde es de común conocimiento la enorme proporción de mujeres respecto de hombres, y por lo general es captada, aunque la mitomanía comienza a manifestarse en la infancia, a partir de los 25 años.

Respecto del farsante cabe decir que es alguien que arma toda una escenificación, arma todo un espectáculo en el que es el actor principal, para conseguir básicamente un beneficio económico. En términos sencillos es un estafador.

Son también simuladores de enfermedades (5) hasta el punto de realizar toda una actuación para conseguir ser considerados como el mejor caso del Dr. X o conseguir algún beneficio a través de una enfermedad.

Tres ejemplos son apropiados para ilustrar estos dos últimos casos, uno argentino, ejemplo de una pseudología fantástica,  un farsante local, y otro ya histórico.

El hijo del diplomático

En los 70,  tiempos en que el Secretario General de la OEA era Pérez de Cuellar,  se presenta en Buenos Aires un joven de apellido Pérez de Cuellar en misión de representar a su padre.  Contacta con gente de una provincia del litoral.  Como hijo de Pérez de Cuellar y por tal misión fue invitado por el Gobernador de una de estas provincias a visitarla dándole hospedaje en el mejor hotel.  Llamaron la atención los finos modales del joven, su acento extranjero, su amabilidad, su buen porte, su don de gente y simpatía.  Así, fue agasajado durante algunas semanas con todo lujo y tratado como lo mejor.  Un día se presenta en el hotel una señora y pide por su hijo.  -¿Quién es su hijo?, le preguntan. Mi hijo es Pablo Pérez, responde. Acá no hay ningún Pablo Pérez, responden. A lo que ella dice: ‘Es quien ustedes conocen como el hijo de Pérez de Cuellar’. Gran revuelo. Posteriormente la señora cuenta que su hijo se había ido de su casa y para su sorpresa lo ve luego por TV rodeado por el gobernador y otros personajes importantes. Pide a su hijo volver a Buenos Aires.  Pablo al momento de descubrirse su chanza inmediatamente reconoce todo, que es lo característico del mitómano, y parte con su madre después de semejante actuación

El falso neurólogo

Otro ejemplo de farsante, se descubrió hacía  1995, a raíz de un juicio de mala praxis. Se trata del caso del falso médico neurólogo que logró ejercer durante 16 años en un prestigioso hospital metropolitano de Buenos Aires, habiendo dado sólo unas pocas materias de medicina. A pesar de su escasa preparación inicial en medicina,  a través de los años fue ganando un sólido prestigio en el Hospital, al punto de ganar por concurso varios ascensos, dejando atrás a muchos de los verdaderos médicos. ‘Era brillante’, reconoció uno de ellos luego de enterarse y, en el colmo de admiración decía “ es como si mañana nos enteramos que Barnard no estudió cirugía”. Era fuente de consulta de los otros especialistas, presidió un Congreso de la especialidad y hasta escribió un libro en colaboración. Los que trabajaban con él decían que era muy seductor, con una labia tremenda; que tenía una personalidad irresistible y carismática, lo que le permitió atajos en el desarrollo de su ‘carrera’; y que era feliz cuando violaba las reglas de lo establecido. Cuando allanaron su casa encontraron dos títulos falsificados el de médico y el de especialista en neurología, junto a varios recetarios a su nombre. Cuando la policía le pidió la matrícula, titubeó y finalmente reconoció que no tenía título. Admitió con mucha tranquilidad que era un falso médico, además comentó, como al pasar, que ya había tenido otros inconvenientes por este tema.

El hombre que vendió dos veces la Torres Eiffel

El otro ejemplo tiene como protagonista al hombre que vendió dos veces la Torre Eiffel,  el Conde Víctor Lustig como se hacía llamar.  Por el año 1925 un señor muy elegante que residía en el mejor hotel de París se entera que se realizaran algunas refacciones en la Torre Eiffel a partir de lo cual se le ocurre la idea de vender la Torre como chatarra.  Hace hacer papeles muy semejantes a los oficiales e invita para una licitación de compra de material de chatarra a todos los chatarreros franceses.  Se presentan varias personas a las que plantea que el gobierno ha decidido deshacerse de la Torre, dado el enorme costo que conlleva su mantenimiento, por lo que se ofrecen en venta alrededor de siete mil toneladas de hierro.  La condición que pone es el absoluto silencio al respecto dado que si el pueblo francés se entera de esta decisión, por el carácter simbólico que la Torre Eiffel posee, se armaría un gran revuelo -cosa que el gobierno no quiere que suceda-.  Se presentan las licitaciones y el Conde no elige a la persona que ofrece la cotización más alta sino a la persona más vulnerable.  Le informa que lo ha elegido para ganar la licitación, siendo que había mejores postores, y que él sólo cobraría su sueldo por tamaño trabajo... ¡le pide una coima!  Toma la importante suma de dinero producto de la coima y huye hacia Austria.  Cuatro meses después vuelve a París, hace la misma operación con otros chatarreros, esto es vuelve a vender la Torre Eiffel, pero esta vez es descubierto y debe huir a Estados Unidos.

Hay que poder hacer ésto.  Sólo con una presencia de ánimo tal, una inmensa capacidad de acción, y una gran capacidad de sugestión o mejor de fascinación, es posible lograr que un francés crea que puede llegar a realizarse semejante cosa. Gustaba del riesgo y solía decir: “No entiendo a la gente honesta; llevan vidas vacías, llenas de aburrimiento”.

En Estados Unidos el Conde Lustig sigue haciendo sus negocios.  Un buen día de 1926 se presenta ante un personaje muy especial al que le propone un negocio que va a duplicar la suma de dinero que invierta.  El hombre que lo recibe era bastante impasible y había aceptado escucharlo por ser recomendado de uno de sus colaboradores.  El hombre en cuestión era Al Capone.  Al Capone escucha la propuesta. Queda encantado por dos cosas, el porte noble del Conde, y una cicatriz producto de una travesura de juventud que semejaba a la suya -recuerden, Scarface-.  Le entrega cincuenta mil dólares, suma a ser duplicada en dos meses.  El Conde toma los cincuenta mil dólares, los coloca en su caja de seguridad y espera.  A los dos meses vuelve y le comunica a Al Capone que el negocio ideado, lamentablemente, había fracasado.  Al Capone lo escucha sin emitir palabra mirando indiferente hacia cualquier lado, hasta que en un momento le comienza a hablar de las diferentes formas de torturar a un hombre, del tiempo que la víctima tardaba en morir de acuerdo a la habilidad del verdugo para prolongar la agonía.  Esta narración hace que el Conde le diga que por haber obrado con él de buena fe quería hacerlo de la misma manera entregándole, a pesar de estar totalmente fundido, la suma de dinero con la que contaba y guardaba en su propia caja de seguridad.  Retira los cincuenta mil dólares que antes guardara y que no había tocado en absoluto.  Ya frente a Al Capone, le devuelve el dinero, y con un gesto inimitable y una tremenda desazón le dice “Ahora si estoy totalmente fundido”.  Ante esto, Al Capone retira del dinero  devuelto cinco mil dólares y se los da. ¡Yen esto consistía la estafa! Muchos años después, en 1934, el Conde es apresado. Por esa misma fecha Al Capone es detenido por un problema de impuestos.  Al tiempo de estar presos en la misma cárcel, el Conde le cuenta lo que había hecho.  Al Capone se ríe. Estos hampones pueden ser muy malos pero tienen sus códigos y saben respetar los buenos trabajos.

Tiempo después, en 1947 a sus 57 años, el Conde muere de neumonía en Alcatraz y el funcionario encargado de realizar el certificado de defunción, al tener que asentar su profesión simplemente coloca ‘vendedor’.

Notas:

1) Babinski era uno de los jefes de sala de Charcot. Que las pacientes tuvieran pseudo convulsiones no era infrecuente en la sala repleta de histéricas. Un día las pacientes le avisan a Babinski que una de ellas estaba convulsionando, ante la falta de premura de Babinski las pacientes le advierten “vaya rápido doctor que ella no es como nosotras” y, efectivamente, se trataba de una auténtica epiléptica. Es así como este hombre se plantea la necesidad de encontrar los signos que puedan diferenciar un cuadro de base orgánica de uno psicógeno, y el resultado de sus investigaciones, el signo del reflejo cutáneo plantar, lo inmortalizó.

2) Esto no es gratuito, sino que se debe al afán de tratar de describir algo que no puede asirse en un concepto clínico claro aun siendo de experiencia cotidiana en el trabajo con estos pacientes

3) Rasgo pertinente a lo que posteriormente será descripto en términos de Psicopatías Histéricas - específicas -.

4) Ver definición de Psicopatía del autor: “la personalidad psicopática es definida como una variedad de individuos con necesidades especiales y recursos atípicos para satisfacerlas”.  Alcmeon 27, Año IX - Vol.7 Nro. 3- noviembre 1998, www.alcmeon.com.ar, www.marietan.com

5)  Se trata de una simulación no de un síntoma conversivo.

Bibliografía:

Piotto, Alba, Messi, Cirginia, Clarín, 28/12/1995

Canaletti, Ricardo, Clarín, 20/01/2002

Schneider, Kurt, Personalidades Psicopáticas, Editorial Morata, Madrid, 1980

Marietán, Hugo, Semiología Psiquiátrica, Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998

Notas al pie:

1) Artículo correspondiente a la Mesa Redonda de Psicopatía del 10º Congreso Internacional de Psiquiatría.

2) Docente de psiquiatría de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Médico Psiquiatra del Hospital Borda, marietanweb@gmail.com, www.marietan.com , Buenos Aires, Argentina


 
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