Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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CURSO SOBRE PSICOPATÍA

Director Hugo Marietan
Derechos internacionales reservados

Entrega 11

Psicopatía y psicoanálisis

En esta oportunidad daremos a conocer dos enfoques del psicoanálisis sobre el tema de la psicopatía: el de Otto Kernberg, nacido en Austria, formado profesionalmente en Chile y radicado en Estados Unidos, siendo director del Instituto de Trastornos de Personalidad en el Hospital Presbiteriano de Nueva York, y el del Profesor Roberto Mazzuca, psicoanalista, Profesor Titular de Psicopatología en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

 

Otto Kernberg

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Otto Kernberg(1) enfatiza en que hay que diferenciar lo que es la conducta antisocial de la estructura de personalidad antisocial y que es muy importante diferenciar la conducta antisocial de la criminalidad. La criminalidad es un concepto legal, la conducta antisocial es un concepto clínico psiquiátrico y critica al DSM III, porque plantea la definición de la personalidad antisocial  en términos de conducta criminal.

Con respecto a la sinonimia, Kernberg dice que el término tradicional para el tema que estamos tratando, era de persona psicopática. Luego fue reacción antisocial y el término contemporáneo es personalidad antisocial.

Para este autor, la personalidad antisocial tiene una estructura de personalidad de tipo narcisística. Kernberg dice que los fundamentos de esta personalidad son: autorreferencia excesiva, grandiosidad, tendencia a superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de admiración por parte de otros, superficialidad emocional, crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad usual. Luego, dentro de las relaciones de objeto (con los otros), sería intensa envidia consciente e inconscientemente, mecanismos contra la envidia, especialmente tendencia de explotación, incapacidad de depender de otros, falta de empatía con los otros, falta de compromiso interno en otras relaciones.

Desarrolla también las formas leves de patología del SuperYo, dentro de las estructuras narcisísticas: la incapacidad de experimentar depresión, la tendencia a tener grandes cambios de ánimo, una tendencia a estar regido por vergüenza en vez de culpa, el hecho de hacer actos antisociales. En este sentido, el temor a que lo pillen determina ser honrado y no un sentimiento de una moral interna. El sistema adolesce de valor ético adulto, o sea que, para Kernberg, los valores son infantiles.

La persona narcisística quiere ser admirada, porque es la más rica, la que tiene más objetos, porque es la más bonita, la mejor vestida, un contraste por querer ser estimada por los valores más adultos.

Y con respecto a la patología del Super Yo grave, que para Kermbeg constituye el síndrome del narcisismo maligno, las características son: conducta antisocial, agresión egosintónica dirigida contra otros en forma de sadismo o dirigida contra sí mismo en forma de tendencias automutiladoras o suicidas, sin depresión, y una orientación paranoidea.

En la estructura antisocial propiamente dicha, tenemos conducta antisocial desde la infancia (mentir, robar, falsificar cheques, prostituirse, asalto, robo, asesinato, robo armado), hay una ausencia auténtica de capacidad de sentimiento de culpa y de remordimiento. Esto es importante, porque el psicópata puede presumir de remordimientos y una vez que lo han agarrado (no antes), puede aparentar culpas y pueden realmente mostrarse  estar arrepentidas, simplemente para conseguir una atenuación de la pena.

La otra característica es total incapacidad de una relación afectuosa con otros. Hay relaciones de tipo parasitarias. El paciente, por ejemplo, dice el Dr. Kernberg, puede tener una excelente relación con su tía, resulta que la tía es la que le da dinero todo el tiempo, es la única persona con quien se cuida de mantener una buena relación.

Otra característica es la incapacidad de sufrir duelos auténticos, con tristeza y melancolía, y en lugar de ello surge rabia e impotencia por haber sido derrotados o descubiertos.

Estos pacientes son incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor como parte de sus relaciones sexuales. Las relaciones sexuales están desprovistas de todo tipo de ternura.

Otra característica que se nota es la ausencia de planear "a futuro" y muchas veces el individuo actúa, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las consecuencias para él mismo de su comportamiento. Hay indiferencia por su futuro a largo plazo y también suscribe (como todo el resto de los clásicos) que hay una falta de capacidad de aprendizaje, no aprende de sus propios errores y hay una repetición eterna de los mismos patrones conductuales.

Otro rasgo importante es la incapacidad de identificarse con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensión ética.

Otto Kernberg postula que el narcisismo patológico es un componente de la psicopatía, ingresando elementos psicodinámicos en el diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no patológico es consecuencia de una buena evolución del Yo, es la aceptación de la realidad, en tanto que la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesidades (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los sujetos que no han podido realizar bien esta formación, el ideal del Yo, por no haber interiorizado suficiente amor y estimación recibido de afuera, muestran unas defensas narcisistas muy fuertes. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos exteriores y consiguientemente se encierran en sí mismos absteniéndose de recibir, precisamente, lo que más les falta.

Otto Kernberg cuenta una anécdota que es muy importante y ejemplificadora, que le ocurrió a él mismo, dice "Yo tenía un psiquiatra en formación que robaba y yo no lo sabía y después de terminar su formación me pidió cartas de recomendación. Se las di en dos oportunidades, para dos ocasiones distintas y después me llegó una carta donde el director de la última institución, enfurecido, me decía que cómo una persona como yo mandaba cartas de recomendación de alguien que robaba en forma constante y desmesurada. Este psiquiatra vino a verme para pedirme una tercera carta de recomendación y entonces yo lo confronté con la información de éstos directores", y la reacción de él fue "ah, claro, si yo sabía que estos me iban a perseguir". "O sea que le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación por el cambio mío en la relación con él. Y cuando yo le pregunté qué pensaba él de mi reacción frente a toda esta situación, él me dijo "me imagino que usted está enojado conmigo, porque yo lo he engañado, si quiere no me dé la carta". Es decir que no tuvo capacidad de darse cuenta de mi reacción de tristeza por la pérdida de la relación interna con un hombre que era muy inteligente y como les dije, yo lo había supervisado durante un tiempo. Ahora ustedes me pueden preguntar ¿cómo usted no hizo el diagnóstico? Es sumamente difícil, como veremos en algunos momentos más, hacer el diagnóstico fuera de una situación clínica claramente definida, socialmente hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura de personalidad, por lo menos en el corto plazo".

Otto Kernberg hace un diagnóstico diferencial entre tres tipos de estructuras, 1) el síndrome del narcisismo, 2) la estructura social propiamente dicha, 3) la personalidad narcisística con conducta antisocial. Entonces, el síndrome del narcisismo maligno tiene conducta antisocial, tiene una estructura narcisística y tiene un narcisismo maligno. Pero no tiene capacidad de relaciones no explotadoras, no tiene capacidad de identificación con valores morales, no tiene capacidad de compromiso con los otros y no tiene capacidad de sentimientos de culpa.

La estructura antisocial, propiamente tal, tiene conductas antisociales, estructura narcisística, no tiene narcisismo maligno, sí tiene incapacidad de relaciones no explotadoras, tiene incapacidad de identificación con valores morales, tiene incapacidad de compromiso con otros, tiene incapacidad de sentimientos de culpa. Y las personas narcisísticas con conducta antisocial, además de una conducta antisocial tienen una estructura narcisística, pero no tienen narcisismo maligno, incapacidad de relaciones no explotadoras, incapacidad de identificación con valores morales, tampoco tienen capacidad de compromiso con los otros, menos, incapacidad de sentimiento de culpa.

Con respecto a esta última personalidad (narcisismo con conducta antisocial), como decíamos que no tenía síndrome de narcisismo maligno y sólo tiene la personalidad narcisística con conducta antisocial, son individuos cuya conducta antisocial es de tipo pasivo parasitario.

Henderson había clasificado a los psicópatas en agresivos, pasivos y creadores. Kernberg discute esto de creadores, pero dice que en la conducta permanentemente agresiva (ataque armado, robo con asalto, agresión física), hay un síndrome de narscisismo maligno. En cambio, cuando las tendencias antisociales son pasivas, tenemos la mentira crónica, el robo pasivo, la explotación parasitaria en lugar de la agresión directa.

La pseudología fantástica corresponde a un síntoma en el que el paciente inventa episodios novelescos y los narra como si realmente le hubieran ocurrido a él. Son conscientes del valor de la realidad que puede ser atribuida a sus fantasías, pero a veces y por períodos de duración variable, pueden creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad. Esto está tomado del Tratado de Psiquiatría de E. Bleuler.

Dice Kernberg que en todo individuo narcisista deben investigarse las tendencias antisociales. Pone por caso a un profesor universitario de estructura narcisista al que le preguntó en medio de la entrevista "¿Ha tenido problemas con la ley o el impulso de estar envuelto en situaciones que puedan crearle problemas con la ley, por ejemplo, deseos de robar?" Y él le contestó "¿y cómo lo sabe usted?" Y resulta que el hombre robaba en librerías de arte, porque su especialidad era el arte y sentía que podía apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás y tenía el derecho de robar los libros que no podía pagar.

Hablando de casos en que existen estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales, no narcisísticas, cuenta el caso de un médico que robaba en la cafetería del hospital y lo agarraron. Lo iban a expulsar del hospital y lo mandaron al departamento de psiquiatría. Dice que Kernberg lo examinó y tenía una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial provocadora, justamente para ser pillado. Había que ser bruto para robar en la cafetería, siendo el médico del hospital. Robar en la cafetería del mismo hospital era una provocación. Luego de unos años de tratamiento, este médico no volvió a tener una conducta antisocial semejante.

 

Roberto Mazzuca

Psicopatía y psicoanálisis (2)

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Primero, se trata de un tema que no se puede considerar completo ni cerrado. Segundo, lo que se designa con el término de psicopatía no es exactamente coincidente con el enfoque dado por la psiquiatría clásica y el psicoanálisis. Tercero, es necesario tener en cuenta que, desde la perspectiva de la semiología psicoanalítica, lo que la psiquiatría tradicionalmente delimitó como psicopatías aparece como una categoría compuesta por grupos heterogéneos. Finalmente, para terminar de presentar las ambigüedades que predominan en este tema, no se puede omitir que dentro del psicoanálisis en general y en la orientación lacaniana en particular, las psicopatías no han sido reconocidas de manera explícita. La clásica nosología freudiana recuperada por Jacques Lacan organiza el campo psicopatológico fundamentalmente en tres categorías clínicas: las neurosis, las psicosis y las perversiones; y las psicopatías no tienen claramente un lugar en este sistema.

Propuse entonces, aceptando una sugerencia formulada por el Dr. Marietán, que es en referencia a la estructura perversa donde convenía localizar ese lugar. Aceptar esta propuesta implicaba un obstáculo importante derivado del hecho de que el término perversiones, tanto en la psiquiatría como en el psicoanálisis, se refiere muchas veces de manera específica a patologías de la sexualidad, ya sea en el orden fálico -fetichismo, trasvestismo- o en el del objeto -exhibicionismo, sadismo-. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la enseñanza de Jacques Lacan desplaza la frontera del concepto de perversión y lo lleva más allá de la concepción freudiana que no termina de desprenderlo de una referencia directa a la perturbación de la conducta sexual, podemos acceder a una teoría generalizada de la estructura perversa –de la que las perversiones en el sentido clásico constituyen solo un caso particular- y, de este modo, encontrar allí las categorías, los mecanismos y las posiciones subjetivas que nos permiten entender, ordenar y explicar las conductas psicopáticas.

Esta posibilidad sigue siendo válida aún para aquellos casos que no se consideran patológicos. Ésta es otra diferencia sensible de la clínica lacaniana con respecto a la de Freud, ya que las categorías clínicas: neurosis, psicosis, perversión, son consideradas por Lacan como estructuras subjetivas, es decir, diferentes modalidades subjetivas no necesariamente patológicas en relación con un criterio de normalidad, sino distintos modos de ser sujeto, diferentes formas de ser.

Freud definió las perversiones en su relación con las neurosis como el derecho y el revés, el negativo y el positivo. Las neurosis son a las perversiones –decía– como en una fotografía el negativo es al positivo. Podemos entonces aplicar esta oposición a la relación entre las neurosis y las psicopatías y verificar, de esta manera, cómo los rasgos se oponen punto por punto en el neurótico -especialmente en el obsesivo-, y en el psicópata.

Aplicando esta oposición en la dimensión de la culpabilidad presenté, en la mesa del año pasado, la ausencia de culpabilidad en el psicópata como lo opuesto de la rígida conciencia moral del neurótico obsesivo, lo que Freud llamaba el severo y cruel superyó primitivo que acosa al neurótico con los autorreproches y los remordimientos ante sus transgresiones fantasmáticas, es decir, las que el neurótico cree que son transgresiones.

El psicópata, por lo contrario, sólo puede ser calificado como transgresor desde el punto de vista de un observador externo. Desde su propia posición subjetiva no es ni se siente transgresor, hay una ausencia de culpabilidad que desdibuja los contornos y las barreras entre lo prohibido y lo permitido en el lazo social, se guía por sus propios códigos.

Es por esto que reuní al psicópata y al neurótico en lo que consideré una patología de la responsabilidad. En uno por defecto, en el otro por exceso y por deformación, en ambos casos hay un déficit en la responsabilidad.

Este contraste entre neurosis y psicopatía obtenido de la generalización de la oposición entre neurosis y perversión como modalidades subjetivas puede plantearse sobre otros ejes, y de este modo destacar, como lo hace Lacan, el contraste entre el goce y el deseo. Para el neurótico es prevalente la dimensión del deseo en detrimento del goce de la satisfacción pulsional que, en las neurosis, queda sujeta más fuertemente a la eficacia de la represión y otras vicisitudes pulsionales. Visto desde otra de sus caras es equivalente a afirmar que el goce neurótico siempre implica un alto grado de sufrimiento: la satisfacción pulsional termina produciéndose por vías indirectas y sobre todo a través de la satisfacción del síntoma como retorno de lo reprimido. En la perversión, por el contrario, es prevalente la vía del goce y el deseo mismo se convierte en voluntad de goce. La satisfacción pulsional se obtiene por vías más perentorias, la llamada impulsividad del psicópata.

Pero podríamos destacar también un contraste sobre el eje de la demanda. La modalidad neurótica conduce al sujeto a ubicarse en dependencia de la demanda del Otro. Al neurótico le gusta hacerse demandar y usa sus recursos para que el otro le pida, le ruegue, le sugiera, le ordene..., todas diferentes formas de la demanda con las que espera sobre todo obtener el reconocimiento del Otro. El psicópata, por el contrario, demanda, impone formas sutiles de exigencia, incita al otro a la acción.

También podríamos marcar el contraste en las modalidades del acto y comparar la seguridad, labilidad y rapidez del psicópata, con el predominio del pensamiento, de la duda, de la indecisión, la vacilación neurótica, sobre todo con la duda obsesiva que determina una pobreza en la acción ya que conduce una y otra vez a su postergación o bien a una realización torpe que marca un fuerte contraste con la abundancia, la habilidad y la seguridad del psicópata en sus acciones.

Pero sobre todo conviene desplegar la comparación entre una y otra modalidad subjetiva en el eje de la angustia y el goce. Es sobre este eje que Lacan hace jugar la distinción, en el interior de la estructura perversa, entre el sádico y el masoquista. El sádico que aparentemente persigue provocar la angustia en el otro pero, en realidad, inconscientemente busca producir el goce del Otro. El masoquista que aparentemente tiene el propósito de suscitar el goce del otro pero, sin embargo, inconscientemente lo que busca es angustiar al Otro.

Deberíamos ubicar al psicópata del lado de la modalidad sádica para compararlo con el neurótico. En las neurosis encontramos de una manera privilegiada el despliegue de las diversas formas de angustia. No tenemos que olvidar que correspondió a Freud la originalidad de introducir la angustia en el campo de la psicopatología: y esto vale tanto para la semiología de la angustia, es decir, los diversos grupos sintomáticos a través de los cuales se descarga, como para la nosología, es decir, las diferentes categorías clínicas caracterizadas por distintas formas de angustia. Y también para su teoría. Hoy puede parecernos extraño ya que, después de Freud, no podríamos concebir el campo de la psicopatología sin la angustia. Sin embargo, antes de Freud, la clínica psiquiátrica prescindió totalmente de esta dimensión esencial de la subjetividad moderna.

Si Freud pudo darle ese lugar decisivo a la angustia es porque inventó el psicoanálisis a partir de las neurosis y es allí, en el campo de las neurosis, donde en primer término investigó y reconoció sus diferentes formas: la angustia de las neurosis de angustia, la angustia en la histeria y en la obsesión, y la angustia de las fobias o, como Freud prefería llamarlas hacia el final de su obra, histeria de angustia. La angustia es consustancial con la subjetividad neurótica en contraste con su casi ausencia o bajo nivel en el psicópata que sólo se angustia en sus momentos de crisis, es decir, en que fracasan sus mecanismos psicopáticos. Momentos breves, por lo general, transición hacia la recuperación de su equilibrio psicopático.

En cuanto a Lacan, si mantiene el eje freudiano que articula neurosis con angustia, es porque, sobre todo el neurótico, se angustia ante el deseo del Otro. Por eso la angustia que Freud caracterizó como señal de un peligro, Lacan llega a definirla como la percepción misma, en el sujeto, del deseo del Otro. Y esto es así porque, ante ese deseo, el neurótico se niega a servir de instrumento del goce del otro, su posición es de rechazo a ponerse al servicio del goce del otro.

El psicópata, él, no se angustia pero no le ahorra esa experiencia a su partener. Por el contrario, es muy activo para enfrentar y sumir al otro en la experiencia de la angustia. Actividad del psicópata que apunta a un objetivo bien preciso: el intento de impelir a su pareja a acceder al goce, de llevarla más allá de las barreras de la inhibición y la represión. No al goce buscado y reconocido por el neurótico, sino al goce prohibido de la satisfacción de sus pulsiones reprimidas.

 

 

Bibliografía

1. Otto Kernberg, Diagnóstico Diferencial de la Conducta Antisocial, Revista de Psiquiatría, 1988,volúmen 5, página 101 a 111, Santiago, Chile

2. Mazzuca,  Roberto, “El psicópata y su partener”, Revista Alcmeon, vol. 9, número 35, Buenos Aires, 2000.

 

    

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