Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Dra. Heliane Bastos

La depresión es una enfermedad que afecta a muchas personas en los países occidentales y es el problema psiquiátrico más común en el anciano. Su presentación es muchas veces atípica, por lo que se considera un reto ante el que se enfrenta todo médico que atiende a un paciente mayor(1).

 La depresión y las enfermedades medicas suelen coincidir con frecuencia complicando los cuidados del paciente mayor de 65 anos. El solapamiento de los síntomas puede enmascarar la depresión, haciéndola indistinguible de enfermedades coexistentes como el delirium o la demencia.

Además, cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto normal de la vejez. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica, ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y su familia (1)(2)(3).

Epidemiología

La prevalecía de la depresión varía en función del medio que estudiemos. La depresión mayor muestra una prevalecía menor del 3% en la comunidad, del 10-16% en unidades de agudos y del 15-25% en residencias. Las llamadas depresiones menores son aún más prevalentes: las presentan un 15-20% de los ancianos en la comunidad, el 40% en hospitales y un 30-50% en instituciones. El diagnóstico de depresión mayor es menos frecuente en la vejez que en otras edades de la vida. Este hecho puede deberse a una mayor dificultad para detectar síntomas depresivos en el anciano, y a cohortes que han sufrido menos factores estresantes. La prevalecía es todavía menor en las edades más avanzadas, frente al grupo global de los mayores de 65 años. En ancianos continúa siendo más preválete en las mujeres, pero en los varones aumenta proporcionalmente su prevalecía por una mayor brusca pérdida de roles, de modo que a los 80 años pueden sobrepasar a las mujeres. Además, la depresión es más frecuente en ancianos con bajos ingresos económicos, bajo nivel cultural, divorciados, separados y en la población rural(2)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11).

Características de la depresión en el anciano

El diagnóstico de la depresión en las personas mayores es un tema complicado que lleva a muchos errores. Es frecuente que los síntomas de la depresión sean tomados como algo normal en el anciano y no se les preste la atención suficiente. Además, estos pacientes suelen tener muchas patologías y el médico puede creer que el estado de ánimo del enfermo es consecuencia únicamente de su situación, o que el resto de procesos contraindica la toma de antidepresivos.

Estos errores proceden del desconocimiento acerca de la depresión en la tercera edad, que en algunos casos es incluso confundida con demencia cuando el síntoma fundamental radica en el deterioro de la memoria.

Los pacientes ancianos presentan, en general, los mismos síntomas depresivos que las personas jóvenes, pero puede haber rasgos característicos que hacen que el diagnóstico no sea sencillo. Los síntomas depresivos pueden atribuirse al proceso de envejecimiento y a sus pérdidas asociadas. Los ancianos informan de síntomas somáticos, sobre todo referentes a aparato digestivo, astenia, insomnio, y conductas adictivas como el alcoholismo, con más frecuencia que de ánimo deprimido, lo cual lleva a múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos si no son reconocidos. Refieren a menudo ansiedad generalizada o irritabilidad, y pérdida de peso en relación directa con la intensidad de la depresión. Verbalizan menos sentimientos de inutilidad o de culpa y con frecuencia presentan alexitimia, que es la incapacidad de verbalizar experiencias afectivas. Es frecuente el allanamiento afectivo en ancianos severamente deprimidos (falta de expresividad facial, disminución de movimientos espontáneos, pobre contacto ocular y poca reactividad emocional), y encontramos conductas regresivas, que reflejan un retorno al funcionamiento infantil (incontinencia doble, rechazo a la alimentación, «rabietas» para obtener atención), sobre todo en personalidades dependientes con incapacidad física. Aunque una minoría importante presenta recurrencias de episodios depresivos previos, es más frecuente en los ancianos la depresión de inicio en la edad tardía. Entre sus características destacan una menor frecuencia de historia familiar de depresión, mayor frecuencia de deterioro cognitivo, superior frecuencia de atrofia cerebral y cambios de la sustancia blanca en pruebas de neuroimagen, disfunción de los sistemas frontales del cerebro y aumento de las recurrencias, comorbilidad médica y mortalidad. (1)(4)(5)(10)(12).

001

El  DSM-IV  las tipifica de la siguiente manera (tabla 1)(13).

 

Los síntomas de la depresión son los mismos para las personas hospitalizadas con problemas médicos que para los que viven en la comunidad. De acuerdo con la clasificación del DSM IV, hay nueve síntomas para diagnosticar la depresión (3).

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., Se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor (13).

La depresión podría provocar enfermedades físicas, pero también los pacientes con enfermedades graves pueden desarrollar síntomas depresivos. Los principales predictores de depresión en ancianos físicamente enfermos son una historia psiquiátrica positiva, y la gravedad de la enfermedad médica en sí. Las causas orgánicas de depresión se describen en la tabla 2(4)(7).

003

Suicidio en el paciente anciano

El suicidio ha constituido desde siempre uno de los grandes enigmas de la humanidad, planteando cuestiones filosóficas, sociales, psicológicas, religiosas y morales. Es un tema que ha deambulado entre las insuficientes explicaciones de la medicina y del psicoanálisis, que ha sido escrutado incesantemente por la literatura y los medios audiovisuales, analizado por la ética y la teología y constituye hoy un problema sanitario de proyección mundial (14).

Las tasas de suicidio son más elevadas en el anciano (un 20% de los suicidios en Estados Unidos se producen en mayores de 65 años) y la depresión es la enfermedad psiquiátrica más relacionada con él. La relación entre tentativa de suicidio y suicidio consumado es mayor que en cualquier otro grupo de edad (20:1 en la población general frente a 4:1 en los ancianos) (9).

Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento progresivo de la tasa de suicidio con la edad en los varones. Así, la tasa de suicidio de los varones mayores de 70 años es de 2 a 5 veces superior a la de los adolescentes de 15 años. En las mujeres también se constata un incremento de la tasa de suicidio con la edad, pero el pico se produce alrededor de los 55 años, disminuyendo levemente en las décadas siguientes. Estas tendencias se repiten en diferentes países, lo que cambia entre ellos son únicamente las tasas más o menos altas de suicidio (14).

Los factores de riesgo para suicidio en la persona mayor se reflejan en la tabla 3 (5)(15).

004

Varios estudios indican que el diagnóstico predominante en los suicidios consumados en personas mayores de 60 años ha sido la depresión psicótica y más del 50% de los ancianos suicidas padecen un trastorno depresivo mayor por primera vez, siendo menos frecuentes los otros trastornos afectivos de inicio más precoz: depresiones recurrentes- trastorno bipolar- trastorno distímico (Gráfico) (14).

006

Depresión y demencia

Es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. Un 20-30% de los pacientes con demencia pueden ser etiquetados de un trastorno afectivo, bien como una reacción psicológica ante la pérdida de capacidades o como una coincidencia causal como en los infartos del lóbulo frontal izquierdo, o bien como 2 entidades distintas. Los pacientes con demencia que sufren síntomas depresivos presentan más trastornos de conducta y mayor incapacidad funcional.

Por otro lado, en el curso de la depresión pueden manifestarse trastornos cognitivos, aunque menos de un 10% de los ancianos deprimidos tienen un deterioro cognitivo que pueda ser confundido con una demencia. Los déficit cognitivos suelen ser trastornos de la atención y de la concentración, y fallos en la memoria de fijación, mientras conservan el resto de funciones mentales. Este cuadro se conoce como seudo demencia depresiva, término descriptivo que no aparece en las clasificaciones clínicas actuales. Cuando mejoran los síntomas depresivos, suelen hacerlo las alteraciones cognitivas, pero recientemente se ha comprobado que la depresión con trastornos cognitivos es un predictor de aparición de demencia irreversible, aumentando 4 veces la posibilidad de desarrollar dicho cuadro(15).

 

Diagnostico

Entre un 79% y un 90% de los casos de depresión en la vejez no son diagnosticados. Es menos probable que él medico haga él diagnostico si los síntomas del paciente pueden atribuirse a otros problemas médicos. Por ejemplo, el paciente puede estar fatigado por insuficiencia cardiaca, o perder peso por un cáncer. Si el paciente anciano con patología medica tiene humor triste o anhedonia durante dos semanas o más y cuatro o más de los ocho síntomas, tendrá una depresión mayor independientemente de la causa de dichos síntomas.

La clave del diagnostico de la depresión en el anciano es preguntar a los pacientes si a menudo se sienten deprimidos, pues si el paciente dice que si, probablemente este deprimido. Puede no parecer deprimido, pero cuando se hacen algunas preguntas se puede descubrir que esta muy deprimido.

Algunos pacientes deprimidos parecen realmente deprimidos, pero no hay que fiarse solo del humor triste; se puede encontrar toda una serie de presentaciones atípicas o depresiones enmascaradas en estos pacientes. Algunas veces niegan que estén deprimidos, pero se les ve irritables y tienen perdida de interés por las cosas que hacen.

El diagnóstico de la depresión continúa siendo puramente clínico. En cualquier caso, debemos utilizar criterios aceptados (DSM-IV, CIE-10) para clasificarla, sin embargo, la medida de la función afectiva es uno de los grandes retos en la valoración geriátrica. Existe poco consenso en cómo medir la depresión en el anciano, ya que las escalas se basan principalmente en la presencia de indicadores somáticos del humor deprimido y en el anciano la mala salud física conllevaría la aparición de falsos positivos. Además contienen preguntas sobre la preocupación por la salud y la muerte que en el anciano tiene un valor menos negativo(3).

La Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale o GSD) es útil para medir la depresión en el anciano y no incluye ítems somáticos. La validez concurrente de la escala comparada con diagnóstico psiquiátrico ha sido demostrada en ancianos de la comunidad, en los que reciben tratamiento psiquiátrico y en los institucionalizados. También ha sido probada su validez y fiabilidad en población anciana consultante de los servicios de atención primaria. El límite depresión/no depresión se sitúa en 14 puntos, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%(3)(15).

Escala de depresión geriátrica de Yesavage. (Versión reducida):

 

1. ¿Está satisfecho con su vida? 0 1

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? 1 0

3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

4. ¿Se aburre con frecuencia? 1 0

5. ¿Se encuentra alegre y con buen ánimo? 0 1

6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

8. ¿Se siente a menudo desamparado o abandonado? 1 0

9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

13. ¿Se siente lleno de energía? 0 1

14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

15. ¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que usted? 1 0

 

Obs. La puntuación superior o igual a seis indica probable estado depresivo. Diez o más, depresión establecida(si=1 y no=0).

Evolución y pronostico

Se ha visto que las recurrencias son frecuentes en los ancianos, y que alrededor de un 40% sigue con síntomas depresivos a lo largo del tiempo. Aun cuando la depresión sea adecuadamente tratada, el pronóstico puede ser menos favorable que en los jóvenes. Los ancianos consiguen menos recuperaciones totales de un episodio depresivo mayor, y suelen tener dificultades para retornar a su estilo de vida previo.

  La depresión se asocia con un deterioro significativo en el bienestar y el funcionamiento del paciente, independientemente de la severidad de la depresión. Además, ésta provoca un incremento de la mortalidad en el anciano, tanto relacionada con la elevada prevalecía de suicidios como de enfermedades médicas (16)(17).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas depresivos, disminuir el riesgo de recaída y recurrencia, mejorar la calidad de vida y el estado de salud y reducir los costes sanitarios y la mortalidad. Entre las modalidades de tratamiento destacan el tratamiento farmacológico (antidepresivos), la psicoterapia y la terapia electroconvulsiva (TEC)(5).

Antidepresivos

Los antidepresivos están claramente indicados en depresiones que provocan gran incapacidad funcional y que pueden interferir en la recuperación de otras enfermedades. Una respuesta significativa ocurre muchas veces más tarde que en jóvenes y supone al menos 6-12 semanas de tratamiento para valorar su eficacia.

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

             Los ADT son efectivos en el tratamiento de la depresión en el anciano. Un estudio reciente sugiere que consiguen resultados más favorables que los inhibidores de la recaptación de serotonina en depresiones severas en pacientes hospitalizados. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y serotonina por los terminales presinápticos, pero también muestran afinidad por receptores postsinápticos (muscarínicos, alfa-1 y 2 adrenérgicos, histamínicos). Ello explica sus numerosos efectos secundarios, a los que son más vulnerables los ancianos.

            La cardiotoxicidad es más preocupante en el anciano porque es mayor la prevalecía de enfermedades cardiovasculares, aunque se piensa que el riesgo es mínimo en ausencia de enfermedad cardiaca. Las aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen, en general, efectos adversos más leves y menos interacciones farmacodinámicas que las aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, clorimipramina y doxepina). Para muchos autores la nortriptilina es el ADT de elección en el anciano, porque es bastante seguro en cardiópatas y produce menos hipotensión, aunque tiene efectos anticolinérgicos y es sedante. En general, el anciano responde a dosis menores que el adulto, que si son repartidas pueden tolerarse mejor (6)(18)(19)

Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)

             Los ISRS inhiben la recaptación de serotonina en los terminales presinápticos, con lo que mejoran la transmisión serotoninérgica. No se unen a receptores centrales o periféricos, con lo que muestran pocos efectos adversos; la mayoría son dosis-dependientes y limitados en el tiempo. Además, los pacientes que suspenden un ISRS por sus reacciones adversas pueden tolerar otro fármaco del mismo grupo. El mejor perfil de efectos secundarios frente a ADT y la efectividad demostrada hacen que muchos autores consideren a los ISRS como los antidepresivos de elección en el anciano(1)(20).

En general se recomienda en el anciano iniciar el tratamiento con dosis menores que en jóvenes, con aumento gradual hasta alcanzar la dosis terapéutica, sobre todo con paroxetina, fluoxetina y citalopram, que tienen disminuido su aclaramiento y alcanzan concentraciones plasmáticas más altas en el anciano(6).

Todos los ISRS inhiben la isoenzima 2D6 del citocromo P-450 hepático. Paroxetina, fluoxetina y norfluoxetina son potentes inhibidores, por lo que pueden provocar graves interacciones con fármacos que son su sustrato (como antiarrítmicos del tipo Ic, neurolépticos, opiáceos, otros ISRS o ADT). Fluvoxamina es un potente inhibidor de la isoenzima 1A2, por lo que habrá que disminuir las dosis de ADT, paracetamol, tacrina, cafeína y teofilinas administrados simultáneamente103. Citalopram, en cambio, es el inhibidor menos potente del citocromo P-450(21).

La fluoxetina tiene una vida media (v1/2) muy larga (2-3 días, mayor en ancianos) y un metabolito activo, norfluoxetina, cuya v1/2 se prolonga hasta 7-15 días. Por ello hay autores que opinan que no es la mejor opción para el paciente anciano, porque prolonga en el tiempo los posibles efectos adversos o interacciones del fármaco. La paroxetina no posee metabolitos activos y tiene una v1/2 más corta (24 horas), pero es el inhibidor más potente del citocromo P-450. La sertralina se diferencia porque presenta una farmacocinética lineal, de forma que sus concentraciones plasmáticas aumentan proporcionalmente al incremento de dosis; por ello no requiere ajuste de dosis en el anciano. Tiene una v1/2 de 26 horas, pero su metabolito activo, la desmetilsertralina, prolonga su v1/2 hasta las 66 horas. Puede alcanzar concentraciones estables en 1-2 semanas, con lo que el comienzo de acción podría ser más rápido que con otros antidepresivos, pero aún no se ha establecido la dosis más efectiva. La fluvoxamina no tiene metabolitos activos y su v1/2 es de 15 horas. El citalopram está aún poco estudiado en ancianos (4)(6)(20)(22).

Otros antidepresivos.

La venlafaxina, inhibidor selectivo de la recantación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) no presenta afinidad por otros receptores, por lo que se tolera bien en general y podría ser útil en el anciano (23).

La trazodona es un fármaco que interacciona de un modo complejo con los sistemas serotoninérgicos. Entre sus efectos adversos destacan la hipotensión ortostática, el priapismo y sedación importante que puede producir déficit cognitivos. Fue recomendado en el anciano por la escasez de efectos anticolinérgicos y sobre la conducción cardiaca. Su utilidad es máxima en depresiones agitadas. El problema es que tiene una acción poco predecible, y que su v1/2 es corta (3-9 horas), por lo que requiere varias dosis diarias(24).

La nefazodona es un derivado fenilpiperacínico, como la trazodona. No bloquea los receptores alfa-1-adrenérgicos como aquélla, con lo que no provoca hipotensión ortostática ni sedación, pero puede inhibir el metabolismo de fármacos por la isoenzima CYP 3A3-4 (terfenadina, astemizol y cisapride)(25).

Psicoestimulantes

Metilfenidato

El metilfenidato es un derivado piperidínico con efectos estimulantes del sistema nervioso central semejantes a los de las anfetaminas. No es un antidepresivo, pero es efectivo para mejorar la motivación, el interés por la vida y las actividades placenteras, y podría ser especialmente útil en ancianos con enfermedades orgánicas graves que contraindican el uso de antidepresivos. Se ha empleado como test diagnóstico de depresión en enfermos graves, ya que el paciente responde a las 24-48 horas si está deprimido. Los pacientes respondedores podrían hacerlo igualmente al ADT de perfil adrenérgico (imipramina, nortriptilina). El problema es que reduce su eficacia a los 40 días de tratamiento. Los efectos adversos (aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca, insomnio o hiperactividad) son menos importantes de lo que se pensaba; de todos modos, es conveniente su manejo intrahospitalario(26).

Psicoterapia

En muchos casos, los antidepresivos consiguen mejores resultados si se asocian a psicoterapia. Las técnicas psicoterápicas son moderadamente efectivas en depresiones leves y moderadas Las técnicas más útiles en el anciano son las de modificación de conducta y las cognitivas (27).

Terapia electroconvulsiva (TEC)

La TEC puede salvar la vida del paciente anciano con depresión. Está indicado en depresiones severas, en las que se pretende una recuperación rápida (depresiones delirantes, con ideación suicida, o con negativa a la ingesta), en las que fracasa el tratamiento farmacológico, o en las que están contraindicados los antidepresivos. Las ventajas que presenta son que produce un alivio más rápido de los síntomas que los ADT, que origina una mejoría cognitiva al mejorar los síntomas depresivos, mayor incluso en ancianos y que la mortalidad es muy baja (1/10.000 tratados). Podría ser un tratamiento más efectivo en ancianos que en gente joven. Los problemas que comporta son la amnesia anterógrada, de corta duración (6 meses), la confusión post-TEC (más importante en el muy anciano) y la alta frecuencia de recaídas post-TEC (más del 50% al año de seguimiento). La TEC puede ser administrada con seguridad a ancianos con una monitorización cuidadosa.   Los pacientes necesitaran de ocho a diez sesiones y volverán al antidepresivo para evitar la recidiva ( 3)(4)(5)(15)(28).

Tratamiento de Mantenimiento

El tratamiento de continuación debe prolongarse 6 meses tras la recuperación después de un primer episodio y un mínimo de 12 meses después de un segundo episodio. Si el paciente tiene más de un episodio de depresión mayor, se mantiene el tratamiento indefinidamente si es un anciano, pues cada episodio de depresión mayor daña el cerebro, afectando la memoria y disminuyendo la sensibilidad al tratamiento en el futuro. Por lo tanto, es esencial prevenir las recurrencias(2)(3)(5).

Conclusiones

La patología siquiátrica tiene una elevada prevalecía en el anciano y dentro de esta, la depresión constituye él diagnostico mas frecuente. La depresión en los ancianos es un fenómeno habitual que a menudo pasa inadvertido. Diagnosticar y tratar la depresión es hacer buena medicina, ya que los beneficios del diagnostico correcto y del tratamiento pueden influir en la salud física,  pueden mejorar la calidad de vida, ayudando al anciano a cumplir mejor otros tratamientos y también puede hacer que  disminuya el riesgo de suicidio en estos pacientes. Él medica debe concienciarse de que el hecho de que los ancianos se encuentren deprimidos no tiene por qué ser normal, que la depresión es una enfermedad tratable también en ese grupo de edad con los fármacos apropiados, en su dosis óptima y durante el tiempo necesario, puesto que el objetivo debe ser siempre conseguir la máxima calidad de vida para los enfermos.

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APÉNDICE

El insomnio en el anciano

 

La depresión es la afección  mental de mayor prevalencia en el anciano y uno de los problemas asociados a esta alteración psiquiátrica son trastornos del sueño.

En algunos pacientes con desórdenes del sueño, el problema puede estimarse como un sueño de mala calidad que produce no sólo fatiga y/o somnolencia diurna, sino que también melancolía y sensaciones depresivas. En otros, ocurre lo opuesto. El problema se aprecia como una depresión que parece incidir en la cantidad y calidad del sueño. Puede que la persona duerma mucho o muy poco. Ambas apreciaciones pueden ser correctas, dormir mal puede afectar el ánimo, y un ánimo decaído puede afectar el sueño

El sueño es una función biológica importante, con gran afectación en la calidad de vida en todas las edades, e influencia sobre el nivel de vigilia, el nivel de estrés, las alteraciones psicosomáticas y la salud en general. (1)(2)(3)

Con la edad, se incrementa la predisposición a sufrir insomnio y las enfermedades médicas (cardíacas, respiratorias, oncológicas, vasculares, el dolor y la poliuria, entre otras) provocan alteraciones del sueño. Como posibles causas de insomnio, la demencia, la depresión y las malas normas higiénicas de sueño son más frecuentes también en el anciano. Además, en el anciano existe el efecto que el paso de los años ejerce sobre el sueño, el ciclo vigilia-sueño y otras funciones cerebrales. Todo ello comporta un aumento en la latencia de sueño, una disminución del tiempo total de sueño, un aumento de despertares precoces y una mayor frecuencia de siestas diurnas (4)(5)(6)

La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados con el insomnio en el anciano, algunos estudios han mostrado prevalencias de estos trastornos en ancianos con insomnio que van del 6 al 47%(7).

Los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de insomnio severo en el paciente anciano está en el rango del 20 al 40%. Un reflejo de la seriedad de este problema se puede observar con el uso desproporcionado de medicamentos hipnóticos en este grupo de pacientes. (1)(2)(3)

La evaluación del insomnio en el paciente anciano debe empezar con el entendimiento de los cambios fisiológicos del sueño relacionados con el envejecimiento. Numerosos estudios han mostrado algunas alteraciones que se presentan frecuentemente con el envejecimiento, entre ellos tenemos: (4)

 

1. Disminución en la eficiencia del sueño nocturno (tiempo en cama/ tiempo dormido)

2. Aumento en el número y duración de los despertares

3. Incremento en la permanencia del tiempo en la cama

4. Incremento en la cantidad de sueño superficial y disminución del sueño profundo

5. Toma de siestas durante el día.

 

La redistribución relativa del sueño a lo largo de las 24 horas sugiere que el envejecimiento está asociado con desorganización del ciclo sueño-vigilia. (5)

Ir a la cama y levantarse más temprano que los sujetos jóvenes, es una característica que se observa con frecuencia en este grupo de personas, lo que se conoce como fase adelantada del sueño.

En muchos casos, los trastornos del sueño en el anciano pueden reflejar interacciones complejas de los cambios relacionados con la edad y patología intrínseca del sueño. Las causas médicas y neurológicas de insomnio son muy frecuentes en este grupo, las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, el dolor y problemas urinarios se asocian frecuentemente con el insomnio en el anciano. Un estudio mostró que las causas principales de insomnio en personas mayores de 60 años son el uso de medicamentos y la ingesta de alcohol.  El abuso de medicamentos hipnóticos-sedantes es de particular preocupación en el anciano debido a su alta tasa de prescripción y a la lentificación en su metabolismo. La administración de dosis repetidas produce acumulación del medicamento y conlleva a agravar las dificultades cognitivas y motoras o al empeoramiento de trastornos respiratorios durante el sueño.  El insomnio de rebote asociado con el uso de hipnóticos de corta duración puede ayudar a perpetuar el ciclo del trastorno de sueño y el uso crónico de hipnóticos, por lo que se recomienda que el retiro de estos medicamentos se realice en forma paulatina (1)(7)(8).

Debemos tener en cuenta aspectos relacionados con la higiene de sueño y medio ambiente ya que juegan un papel importante en la perpetuación del insomnio. El aislamiento y la ausencia de claves que mantengan horarios de actividad y reposo contribuyen a desorganizar el ciclo sueño-vigilia y pueden llegar a producir un patrón irregular de sueño lo que se puede manifestar como insomnio o somnolencia diurna excesiva cambios en el medio ambiente, como cambio de habitación, posición de la cama, hospitalización o institucionalización pueden producir un impacto devastador en el sueño del anciano. Cuando estos se producen debemos tener en cuenta los cambios en los horarios, factores ambientales como luz y ruido, pérdida del apoyo familiar lo que puede llevar a estados de ansiedad y depresión. (9)

Para intentar mejorar el sueño en el anciano y, por tanto, su calidad de vida, podemos actuar sobre sus afecciones médicas, mediante la prevención de síntomas de estrés y psiquiátricos, y la modificación de estilos de vida y de la actitud subjetiva frente al problema. Los hipnóticos son útiles para períodos cortos de tratamiento, pero para largos períodos preferimos técnicas de modificación de comportamiento. En algunos casos muy crónicos, en que es preciso la utilización de hipnóticos durante mucho tiempo, la terapia debe ser individualizada(1)(8)(9)

 

Referencias bibliograficas:

1. Gislason TH, Reynisdöttir H, Kribjarnarson B. Sleep habits and sleep disturbances among the elderly an epidemiological survey. J Intern Med, 234:31-9, 1993

2. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH, Insomnia and its treatment: Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry, 42:225- 32, 1985

3. Wysowski DR, Baum C. Outpatient use of prescription sedative-hypnotic drugs in the United States, 1970-1989, Arch Inter Med, 151: 1779-83, 1991

4. Webb WB, Age-related changes in sleep. Clin Geriatr Med, 54: 275-87, 1989

5. Buysse DJ, Browman BA, Monk TH, Reynolds CF. Napping and 24-hour sleepwake patterns in healthy elderly and young adults. J Am Geriatr Soc, 40:779-96, 1992

6. Sateia M, Doghramji K, Hauri P, Morin CH, Evaluation of chronic insomnia, Sleep, 23(2):243-63, 2000

7. Roehrs T, Zorick F, Sicklesteel J, et al. Age-related sleep-wake disorders at a sleep disorders center. J Am Geriatr Soc, 31:364-70, 1983

8. Larson EB, Kukull WA, Buckner D, Reifler BV. Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in the elderly persons. Ann Inter Med, 107:169-73, 1987

9. Jacobs D, Ancoli-Israel S, Parker L, Kripke DF. Twenty-four hour sleep-wake patterns in a nursing home population. Psychol Aging, 4(3):352-6, 1989

 

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