Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan

DEPRESIÓN Y SITUACIÓN

Una situación es una serie de acontecimientos y objetos que dan el marco contextual a las acciones del individuo.  Influyendo él sobre la situación y siendo influido por la misma en una retroalimentación constante. Arbitrariamente vamos a designar como situación a lo que permanece en un tiempo determinado, es decir, no se designa aquí un hecho inmediato o puntual, sino algo que permanece el suficiente tiempo como para modificar al individuo.  Así una crisis financiera o afectiva, una mudanza, una enfermedad crónica son situaciones.  En el proceso de estas situaciones el individuo debe soportar la presión que emana de las modificaciones de su entorno y a su vez debe accionar con el fin de modificarlas para neutralizarlas o disminuir su presión.  Así, si bien la contextura psicológica del individuo tiene su importancia es superada ampliamente por los factores externos devenidos de la situación.

Todo esfuerzo implica un gasto psíquico y físico, si este gasto se prolonga en el tiempo caemos en el desgaste psíquico o físico o ambos.  Si este desgaste se manifiesta con signos y síntomas similares a la depresión llamamos entonces a este cuadro ‘depresión situacional’.

Inmediatamente debemos diferenciar este tipo de depresión de la ‘depresión endógena’ donde la constitución del individuo es primordial a los hechos externos en su desencadenamiento.  Y debemos diferenciarla también de la llamada ‘depresión reactiva’, si bien muy emparentada con la situacional, se refiere más a un acontecimiento puntual, que despierta en el individuo una reacción emocional aguda en armonía con el hecho puntual, al superarse el desencadenante, cede la depresión.  También debemos diferenciarla de la ‘depresión neurótica’, donde la conformación psíquica minada por los conflictos determina un tipo de estructura que permanece estable.

Para establecer los conceptos con los que vamos a guiarnos daremos ejemplos clínicos.

 

Caso 1: Un ingeniero en apuros

Se trata de un Ingeniero Químico de 36 años que había logrado ser propietario de su laboratorio industrial tras grandes esfuerzos, más ocupado en los procesos industriales que de la contabilidad cometió varias desprolijidades contables. Sorpresivamente se instaura en su empresa una inspección de la Dirección General de Impuestos (hoy AFIP). Nuestro ingeniero se encontraba en la siguiente situación:

- sabía que estaba en falta

- sabía que tarde o temprano los inspectores iban a descubrir esas desprolijidades contables

- cumplimentar todos los requisitos legales implicaba que la empresa se fundiera ya que no podía dar una respuesta económica satisfactoria

- estaba implícita la amenaza de la pérdida de libertad por un hecho penal (evasión de impuestos)

Los recursos con que contaba para amortiguar la situación eran ilegales (debía buscar facturas y recibos ilegítimos, “truchos”, que justificaran sus movimientos económicos), si esto salía bien podía salvar su empresa pero corría el riesgo de ser descubierto y terminar en la cárcel.

Mientras los inspectores trabajaban de día en su empresa, él trabajaba de día y de noche, en una carrera contra reloj, para ir tapando los baches contables antes de ser vistos por los inspectores.

Además debía hacerse cargo de las tareas propias de la continuidad de la empresa para poder cumplir con los compromisos asumidos.

Esta situación se prolongó por tres semanas minando aceleradamente las reservas energéticas y desestabilizándolo psicológicamente.

Promediando la segunda semana llega a la consulta con un estado de depresión y desesperación.  No podía visualizar una salida positiva a su problema y la idea de suicidio, como alternativa, estaba muy fortalecida.

Debemos destacar que se trataba de una persona con características de líder, sumamente creativa, emprendedora y acostumbrada a afrontar los problemas y solucionarlos, dado que con recursos mínimos y mucho ingenio logró erigir una mediana empresa con un rinde económico holgado.

Con estas características personales el terapeuta espera encontrarse con un ejecutivo que consulta y sin embargo llegó acompañado de su esposa a quien tomó de la mano durante la entrevista, rompiendo en llanto en varias oportunidades, siendo su imagen la de un derrotado, un hombre vencido; confesó que tenía planes de acabar con su vida con una escopeta de su pertenencia.

No obstante este derrumbe emocional continuó luchando para salvar su empresa, produciéndose la siguiente dualidad: por un lado, parecía un hombre que apenas podía realizar tareas básicas como ocurre con muchos depresivos, y por otro lado, tenía suficientes energías como para enfrentarse a la DGI.

Al final la situación cesó gracias a la intervención de un abogado, ducho en estos problemas, que con ardides propios del oficio encontró una vuelta que permitió una resolución favorable.

A pesar de estar solucionada la situación, no por ello el cuadro depresivo cedió sino que se mantuvo tres meses más con la misma intensidad para ir menguando hasta resolverse seis meses después.

En este caso vemos con claridad que lo que precipita la depresión es un factor netamente externo que incide sobre una personalidad bien armada pero que va cediendo ante la intensidad de la presión y la duración de la misma.

Se me ocurre como imagen las ciudades que eran sitiadas por ejércitos enemigos: si se mantenía un sitio con ataques constantes y el suficiente tiempo la ciudad por más fuerte que fuera terminaba siendo destruida.

 

Caso 2: Acoso laboral

Otro caso que ilustra este concepto es el de R., un empleado bancario jerarquizado, de veinte años de antigüedad, al que cambian de jefe teniendo éste actitudes de hostigamiento y agresión hacia él.  Esto era vivido por R. como una injusticia, dado que era muy cuidadoso y perfeccionista en su trabajo. Era de los que consideran como propia su área laboral y parte de su autoestima se apoyaba en sus méritos como trabajador.

Muy observante de las normativas y de las reglas de urbanidad evitaba las situaciones problemáticas.  Su nuevo jefe le hacía observaciones negativas delante de sus compañeros y en varias oportunidades obligó a otros empleados a hacer tareas que le estaban reservadas a él.

R. no llegaba a comprender el motivo de las agresiones de su jefe, ya que éste no era agresivo con todos sino sólo con él.  Esta incógnita, las humillaciones y la degradación terminaron socavando su equilibrio psíquico, comenzando primero con trastornos del sueño, irritabilidad, alteraciones del aparato digestivo, para profundizarse hasta llegar a un síndrome depresivo.

Su falta de costumbre de confrontar le impedía responder con actitudes agresivas hacia el jefe, amén del poderoso miedo a perder el trabajo que era el único sustento de su familia.

Es así que lo vemos en el consultorio, con el cortejo sintomático de la depresión y acompañado de su esposa.

Como el factor primordial era la presión externa que se ejercía sobre él, en la figura del jefe, la lógica indicación terapéutica era sustraerlo de ese medio con una licencia médica a fin de replantear el problema y que el paciente se recupere medianamente de su desgaste.

Sin embargo esto fue rechazado por el paciente con el argumento de que una licencia psiquiátrica iba a darle más herramientas a su jefe para desplazarlo de su cargo.

Aquí se presenta otra vez la dualidad vista anteriormente.  Por un lado una persona con marcados rasgos depresivos, y `por otro lado alguien que persiste en luchar contra la situación desfavorable.

Igual que en el caso anterior, esta persona se encontraba en una situación “sin salida”, encerrado y asediado.  Esto duró meses hasta que por una situación fortuita su jefe se hizo cargo de una delegación en el interior.  Seis meses después de esto la depresión comenzó a ceder.

 

Caso 3: más allá del bien y del mal

El tercer caso que voy a describir es uno de los tantos que se presentaron tras la crisis del año 2001 en Argentina.  Se trataba del jefe de una empresa metalúrgica familiar (PYME) con veinte empleados a su cargo la mayoría de los cuales tenía más de quince años de antigüedad.

Cuando se produjo una merma muy significativa de las ventas, el dueño recurrió a las reservas para compensar los gastos fijos.  Como pasaban los meses y no había recuperación de las ventas y los gastos se mantenían, el dueño recurrió al crédito bancario para cubrir los gastos con la esperanza de que la economía del país se recuperara. Este crédito le permitió un a sobrevida de un par de meses encontrándose luego con la cruda realidad de los gastos fijos constantes, ventas más disminuidas aún, y debiendo pagar la abultada cuota del crédito.

Algunos profesionales contables le habían aconsejado anteriormente que despidiera a la mayoría de sus empleados a fin de bajar los gastos fijos, pero él decía “Como voy a echar a Ricardo, que tiene tres hijos, que hace quince años que está conmigo y ha sido siempre un buen obrero”.  Es decir, no le daba el corazón para esa cirugía.

Es así que llegó el momento en que el banco al no pagar las cuotas solicitó la quiebra de la empresa con lo cual se quedó sin empresa y todos sus empleados en la calle.

Pudo conservar su casa porque estaba como bien de familia y era inembargable, y, paradójicamente terminó subsistiendo gracias a un hobbie de la esposa que hacía vasijas de cerámica que de entretenimiento pasaron a ser un medio de subsistencia.

Otro factor que incidió en el derrumbe económico es haber seguido manteniendo un ritmo de vida y gastos a un nivel anterior al de la crisis, sus hijos iban a colegios y universidades privadas, cada uno tenía su coche, y otros pasatiempos de alto costo.

Cuando llega al consultorio, este empresario había devenido en ayudante de la esposa en su tarea de alfarería. Debía trescientos cincuenta mil dólares y tenía juicios por distintas causas.  Había vendido sus autos para comprarse una camioneta utilitaria para el traslado de los cacharros.  Esta persona que consultaba presentaba un estado de engañosa tranquilidad, hablaba coherentemente de todos sus problemas y narraba sus catástrofes como quien cuenta una película, algo que le pasó a otro.

Por lo general estos hombres son muy dedicados a su empresa y comparten un tiempo mínimo con su familia.  Esta falencia es compensada por los beneficios económicos que genera la actividad.  Pero cuando se derrumba la empresa y los medios económicos desaparecen aparecen los huecos afectivos en la familia. Los hijos acostumbrados al despilfarro no pueden adaptarse a una abrupta economía de guerra, así es que a la pérdida económica se agregaba para este hombre una serie de difíciles conflictos familiares encabezados desde luego por la esposa que hacia valer ahora su rol de sustento económico de la casa.

Este hombre llegó a la consulta en un estado superior al estado de distrés, las presiones fueron tan insuperables que su desgaste había sido más que intenso llegando al estado de indefensión.

Los conductistas acuñaron este concepto de indefensión a partir de un experimento con ratas: en un recipiente con agua colocaban ratas y algunas maderitas, las ratas nadaban y se esforzaban por mantenerse a flote agarradas de las maderitas y permanecían en ese estado un tiempo x. En otro recipiente de iguales características echaban ratas pero no las maderitas, las ratas exploraban la superficie acuática y los contornos del recipiente, cuando se daban cuenta que no tenían ninguna posibilidad de sobrevivir dejaban de nadar y se ahogaban. A este estado vivencial en el que las ratas no tenían ningún tipo de posibilidad de defensa para vivir le llamaron indefensión.

Así que nuestro empresario se había resignado y se dejaba llevar por la corriente de los acontecimientos, sin ningún papel activo que lo orientara hacia una salida de la problemática.

Creo que este es el mayor de los desequilibrios psíquicos en este tipo de depresión porque la persona que ha tocado fondo de tal profundidad, que ha vivenciado el límite de su límite, nunca volverá a ser el mismo.

Por eso es que presentaba ese estado de aparente tranquilidad y narraba de manera impersonal su situación, él estaba absolutamente vencido y no controlaba ninguna de las variables.

Tiempo después dejó el tratamiento, había hecho pocas consultas, luego no tuve más noticias.

 

Consideraciones teóricas

Alonso Fernández (1) indica que este tipo de depresiones tienen las siguientes características:

- Posee una etiología basada en una situación

- No puede ser catalogada como una reacción, a diferencia de ella, al remitir la situación depresógena no remite la depresión.

- la de implicar ciertas alteraciones biológicas, acompañados a una buena respuesta a los antidepresivos.

 

Este autor dice que el conjunto de situaciones depresógenas pueden sistematizarse  en cuatro clases:

- las situaciones de pérdida personal, que golpean sobre el estado de ánimo

- las situaciones de sobrecarga emocional y estrés, que consumen el caudal de energía e impulsos

- las situaciones de aislamiento o de inactividad, que interrumpen la comunicación

- las situaciones de desarraigo y crisis, que rompen el ritmo habitual de vida.

 La depresión por pérdida, afectiva o relaciona, era el modelo utilizado por la teoría psicoanalítica. La pérdida objetal constituye el momento básico e inicial de la enfermedad.

 Las grandes tensiones emocionales propias de las situaciones de sobrecarga son inducidas a menudo por fuertes exigencias exteriores, un sobre esfuerzo psicológico o una autoexigencia de responsabilidad excesiva. Este tipo de drepresión fue descripta por Kielholz y Beck como depresión por agotamiento. El sindrome de estrés tiene aquí su mejor encaje nosográfico.

 Las situaciones aislamiento se centran el en vacío de comunicación apoyados muchas veces por la falta de estímulos o de actividad. Llamada también depresión por descarga (Bürger – Prinz,) o depresión por liberación (Schulte). La liberación de una situación opresora y la descarga de una preocupación pueden confluir en el vacío y la inactividad. Un sujeto sostenido por la ocupación o la preocupación queda, al cesar este apoyo, sumido en una situación de vacío existencial e inercia. Entran aquí la depresión de los jubilados y la depresión existencial, por la pérdida del proyecto existencial, la depresión por pérdida del trabajo, etc.

 En la situación de desarraigo implican un cambio brusco en las condiciones de vida, lo que exige al sujeto un gran esfuerzo para integrarse en la nueva situación. En la etapa de transición es donde suele producirse la depresión.

 Alonso Fernández, además, señala que en la depresión situacional abundan los cuadros clínicos larvados y atípicos. Es la categoría de depresión cuyo diagnóstico  se basa más en datos negativos, sobre todo la ausencia de rasgos  de las depresiones endógenas, neurótica y sintomática. Evoluciona siempre como unipolar. Aconseja continuar por mucho tiempo la medicación antidepresiva que remitió el cuadro.

 

 Bibliografía

Alonso Fernández, F. La Depresión y su diagnóstico, Ed. Labor, Barcelona, 1988.

 

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