Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

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Historia de la psiquiatría

Hugo R. Marietan

 

Introducción

En la historia de vida de la medicina, la psiquiatría está en la adolescencia.

Nacida de los límites concretos de la filosofía y el fracaso de la clínica ante la locura, fue un hijo no querido, despreciado, descalificado y marginado de los círculos académicos donde la clínica médica tradicional reinaba victorianamente.

Pasó su infancia abriéndose paso en el frondoso bosque de la magia luchando por convertir a los posesos de los demonios, a las brujas y hechiceros en enfermos de la mente. Los primeros psiquiatras robaban a la magia para enriquecer a la medicina.

Un día se pensó que si la locura era una enfermedad, pues entonces debía reunir los requisitos de una enfermedad clínica: a saber, tener sus  síntomas y signos estables y su correlato anatomopatológico. Y así se lanzaron a un trabajo tortuoso, muchas veces frustrante, con idas y vueltas, hasta afianzar una corriente de pensamiento que hoy llamamos Psiquiatría Biológica compuesta de un ejército escaso pero aguerrido.

Otros se dejaron seducir por el proceso de aprendizaje, por lo que venía, culturalmente, del afuera del individuo, de su “medio”, del lenguaje. Aquí las influencias externas eran determinantes para comprender los procesos psicopatológicos. Se planteaba una lucha entre las apetencias del individuo y las presiones de su entorno. La batalla se libraba en el terreno de la subjetividad, los resultados desfavorables eran los síntomas; las batallas perdidas eran las enfermedades. Esta postura, que ha ocupado a mentes brillantes hasta hacer de ella una poderosa convicción, fue llamada Psicoanálisis.

La guerra teórica entre la psiquiatría biológica y el psicoanálisis por imponer sus dogmas no tiene tregua. Aún suenan, vibrantes, sus escaramuzas. Los intentos de reconciliación han fracaso una y otra vez. Los procesos de síntesis suelen iniciarse con entusiasmo para luego debilitarse y ser olvidados.

A la vera de esta guerra se crearon otras posturas que toman un poco de uno y otro  poco de otra. Así aparecen los sistemas conductistas, sistémicos, transaccionales y mil más. Todos con suertes variadas dependiendo del fervor y la habilidad de sus líderes.

Como en todo desarrollo adolescente, la psiquiatría se crea diariamente. Tiene sus ideales, sus entusiasmos, sus frustraciones, sus fracasos, sus crisis y sus aciertos. Está en esa posición en la que se debe luchar para hacerse un lugar definitivo en la medicina y a su vez debe luchar contra sus propias internas determinando un dinamismo por momentos agobiante, por momentos estimulante.

Abierta a lo nuevo trata de incorporar los resultados de la ciencia para usarlos como herramientas para su trabajo asistencial o para apuntalar sus teorías.

Pero en todo hay un dejo de incertidumbre, de algo no terminado, a medio crear. Y es precisamente la incertidumbre la compañera permanente del psiquiatra actual que no se ha dogmatizado abrazando religiosamente una de las posturas madres.

Caminar a tientas es el paso de todos los días, el estudio de las teorías de turno una constante, el ensayo - error una práctica no querida pero ineludible. La mejoría de muchos pacientes es una realidad que demuestra que algo se está haciendo bien: un adorador de la muerte que abandona sus ideas, un esquizofrénico que sale de su ostracismo, un depresivo que mitiga su angustia, un fóbico que supera su miedo.

Y así, entre esperanzas y frustraciones va el psiquiatra afirmándose de apoco en este proceso que, sin duda, llevará varias generaciones pero que deja la sensación de estar participando de una tarea formidable: conocer los mecanismos y las soluciones que lleven a recuperar la libertad mental.

 

Etapas históricas

La historia de la psiquiatría está constituida por la respuesta a dos preguntas: ¿qué entendemos por locura? y ¿qué hacemos con ella? Los intentos de respuestas a estas preguntas determinaron el accionar de la sociedad sobre los enfermos mentales. Y, dado que el concepto de locura no se logró esclarecer, las respuestas han ido variando a través de las distintas culturas y tiempos.

En épocas remotas se creía que la locura era un hecho sobrenatural que se producía por un castigo de los dioses a un transgresor de las leyes divinas o porque un espíritu invadía el cuerpo de un individuo, en consecuencia el tratamiento consistía en ritos, ceremonias religiosas, exorcismos, sacrificios. Es decir, a lo mágico se lo trataba con lo mágico.

 

Los Griegos

Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo humano.  Era su pensamiento que la locura desvirtuaba la conducta natural del individuo y alteraba sus capacidades y habilidades naturales. Alcmeón de Crotona (ver figura), siglo VI a. C., discípulo de Pitágoras, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al descubrir por disección, que ciertas vías sensoriales terminan en el encéfalo, y elaborar una teoría de la disarmonía como causal  de enfermedad. Hipócrates sostenía que era producto del desequilibrio de los humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ahí melancolía), de lo que se seguía que el tratamiento debía consistir en restablecer el equilibrio humoral, dando también importancia a la liberación del exceso emocional, la catarsis, por medio del teatro y las fiestas grupales en honor a Dionisios, además de creer que la actividad onírica era reparadora. Hipócrates dijo: “los hombres deberían saber que sólo del cerebro provienen las alegrías, los gozos, la risa y los juegos; y las penas, los dolores, el desaliento y las lamentaciones ... con el mismo órgano nos volvemos locos y deliramos, y nos asaltan temores y terrores, algunos de día, otros de noche ... todas estas cosas sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.

En el siglo I d.C., Asclepiades habló de Frenitis, enfermedad mental con fiebre y Manía, enfermedad mental sin fiebre.  Fue el primero en diferenciar las ilusiones de las alucinaciones. Practicó psicoterapia e incluyó el uso de la música y la estimulación intelectual, así como el trabajo con grupos de personas con trastornos mentales.

Galeno (130-220) retomó la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas, entre las que incluyó a la paranoia como resultado de impresiones sensoriales falsas, y llegó a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad.

 

Los Romanos

Los romanos, siguiendo los conceptos griegos respecto de la locura y su tratamiento, realizaron un aporte fundamental a la legislación sobre los enfermos mentales: en su “Código Civil” establecen sus derechos, se legisla sobre su capacidad para contraer matrimonio o disponer de sus bienes y consideran la locura como un eximente para determinados delitos.  El romano Celsio veía en las pasiones o emociones el factor causal de la enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento; utilizaba la sorpresa, el miedo y los sustos.

En los inicios del siglo II d.C. Sorano insistió en un trato mucho mas humanitario en las internaciones. Dijo: “la habitación debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en pisos superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por las ventanas”

 

 La Edad Media

Durante la Edad Media mantienen su auge los postulados clásicos con el agregado de un mejor trato para los enfermos.  Constantino el africano (siglo XI), realiza un estudio sobre la melancolía basado en la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de melancolía y en el estómago otra a la que da el nombre de hipocondría dando cuenta, por primera vez, de los síntomas que la caracterizan.

Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la verdad, teniendo en consecuencia una actitud de protección hacia ellos.  Fueron además quienes recuperaron para occidente las obras de los griegos, sobre todo la de Aristóteles.

Santo Tomás de Aquino, estudioso de Aristóteles, deja sentado que la locura debía ser necesariamente un trastorno orgánico dado que el alma no podía enfermar.

Por sobre estos movimientos intelectuales el vulgo mantenía las viejas ideas de posesión demoníaca (los locos eran brujos o posesos) y la práctica de los exorcismos, tendencia que va a reaparecer en los dirigentes religiosos del Renacimiento cuando el Papa Inocencio VIII ordena, en 1484, perseguir y castigar la brujería dando comienzo al extenso período de la Inquisición, donde los “brujos” eran torturados y muertos en la hoguera. Por ese entonces persistía la vieja creencia que los astros y luna influían sobre los trastornos mentales, de esta idea deriva el término “lunático”.

En medio de este fragor irracional existieron pensadores que se atrevieron a manifestar opiniones contrarias. Paracelso (1493-1541) (ver ilustración) en 1520 sostuvo que los trastornos mentales eran enfermedades naturales que no se originaban en la posesión demoníaca, fue de los primeros en observar la tendencia hereditaria de estas patologías y propone, por primera vez, el uso de sustancias químicas para tratar la enfermedad mental.  Luis Vives (1492, 1540) se oponía a la idea de posesión demoníaca.  J. Weyer (1515- 1588) denunció que los acusados de brujos eran en realidad enfermos mentales y por su lucha es considerado por muchos como el primer psiquiatra; describió los síntomas de la psicosis, la epilepsia, las pesadillas, los delirios, la paranoia y la depresión.  Paralelamente se crea en España, Valencia, en 1409, el primer hospital psiquiátrico, iniciativa que luego se extendió a toda Europa.

Era costumbre hasta mediados del siglo XVII que los sacerdotes o los abogados evaluaran a los alienados y determinaran la responsabilidad que les correspondía por su comportamiento.  Fue el médico P. Zacchia quien aconsejó que fuese tarea del médico realizar la evaluación.

 

La Ilustración

Es recién hacia fines de 1700 cuando la psiquiatría va afianzándose como una nueva disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer los primeros tratados sobre las enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepción de tratamiento más humanitaria, desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793, siendo precisamente con este médico que se inicia una nueva etapa en la historia de la psiquiatría.

Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel, y luego su discípulo Esquirol, impuso no solo un modelo de mayor respeto hacía los alienados sino que inicia una nosografía psiquiátrica que se ha ido perfeccionando hasta nuestros días. Pinel describió las alteraciones de las diferentes funciones psíquicas: memoria, atención, juicio y pensamiento; dividió a las enfermedades en melancolías, manías sin delirio, manías con delirio y demencia, ya sea por deterioro intelectual o por idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinación de factores hereditarios y experiencia de vida.

Esquirol diferenció las alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que las alucinaciones eran percepciones sin objeto.  Continuando la escuela J.P. Falret y J. Baillarger describieron la locura circular y la locura a doble forma, cuadros que más adelante se llamarían psicosis maníaco-depresiva.  Pinel y sus discípulos se abocaron a una subdisciplina que luego sería llamada Psiquiatría Forense, en relación a esto, vale recordar que imperaba en esos tiempos la noción del filósofo Locke, que consideraba que sólo era psicótico aquel que deliraba. Pinel y luego Pritchard lucharon por imponer el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la disarmonía afectiva, proponiendo Pritchard para este tipo de psicosis el nombre de locura moral (moral insanity), término que erróneamente es aplicado a la psicopatía. También en otras partes del mundo hubo un florecimiento de la nueva disciplina: Chiaruggi en Italia, Fricke y Reil en Alemania, Rush en Estados Unidos.

En los tiempos de la Ilustración la enfermedad mental es pensada con basamento somático y tratada en consecuencia. Willis y Sydenham abonaron esta idea con la nominación  “enfermedades de los nervios”. Cullen, en 1777, las designa como “neurosis”, afectación de los nervios, término que en el siglo siguiente pasará a designar lo contrario: enfermedad de etiología no somática, tal como se entiende hoy.

 

Dos conceptos importantes se imprimen a fines del siglo XVIII e inicios del XIX. Uno iniciado por Gall que postula la correlación entre los rasgos de la personalidad y la morfología del cerebro y su contenedor, el cráneo. Decía que las funciones psíquicas son generadas por zonas cerebrales determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es decir innatas. Esta teoría localizacionista dio sus frutos, haciendo escuela en el saber psiquiátrico, basados en el pensamiento siguiente: “si cada función psíquicas tienen su lugar en el cerebro, entonces las enfermedades mentales, que son perturbaciones de esas funciones, también deben tener su localización.” . Se sientan así las bases de una prolífica línea de investigación que se mantiene vigorosa en la actualidad, la Psiquiatría Biológica. El otro concepto parte de Mesmer (ver foto) al plantear la influencia de los astros, de lo externo, sobre la psicología del hombre: éste emitía un fluido magnético que al liberarse tenía efectos curativos e influencia sobre los otros hombres. Con Mesmer principia el hipnotismo, hoy sofrología, una poderosa herramienta en el tratamiento de los procesos psicopatológicos con base en la sugestión, como la histeria y otras neurosis, teniendo además cierta injerencia en la argumentación que luego desarrollará la escuela psicoanalítica.

 

El siglo XIX

Durante el siglo XIX los psiquiatras se dedicaron a pulir la identificación y clasificación de las enfermedades mentales. La escuela francesa con Pinel, Esquirol, Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, y otros, sustentó sus teorías en el trabajo asistencial y la investigación anatomoclínica: una vez bien delimitados los síntomas de la patología mental, trataban de encontrar su correlato somático en la anatomía patológica.

La escuela alemana estuvo hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosófico por lo que acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica; potenciaba los aspectos subjetivos. J. Reil publicó en 1803 el primer libro sobre psicoterapia; H. Heinroth fue el primero en utilizar el término psicosomático y siguiendo esta escuela, el francés Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la introspección y del estudio de los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego sistematizadas en la obra de Freud.

En esos años se hallaban difundidos los trabajos de Pasteur en microbiología; la teoría

sobre los tejidos orgánicos de Bichat, la teoría celular de Virchow y el trabajo de Bayle (ver ilustración) que en 1822 describió la aracnitis crónicas en pacientes con parálisis general progresiva (PGP). Hasta ese entonces la PGP era considerada una locura más, con episodios de excitación psicomotriz, depresión, delirio y demencia. Es de notar lo siguiente, por primera vez se piensa que distintas manifestaciones (excitación, depresión, delirio, demencia) puedan tener una base anatómica común y sean etapas del deterioro de esa base orgánica. Bayle había descubierto el sustrato anatómico de la PGP, intuyó su patogenia, pero fue necesario esperar cincuenta años para que Fournier sospechara su origen sifilítico y recién en 1913 el japonés Noguchi pone el punto final al encontrar el treponema en el encéfalo de paralíticos generales fallecidos. La enorme importancia del trabajo de Bayle (aunque fuera aceptado veinte años después por sus contemporáneos) consistió en haber encontrado una causa orgánica cierta en el cerebro para una locura: la tan anhelada búsqueda de la correlación clínica y anátomopatológica al fin se produjo, generando gran entusiasmo y la renovación de las ideas organicistas sobre la etiología de la locura.

 

Griesinger

 En 1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo en Alemania y planta su bandera: “Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”, retomando la orientación anatomoclínica en reacción al romanticismo. A él se debe el concepto de “psicosis única”, teoría que siempre reaparece a lo largo de la historia de la psiquiatría y en la actualidad uno de sus promotores es el inglés T. Crow. Griesinger sostenía que existía un único proceso fundamental, la psicosis; la melancolía, la manía, el delirio y la demencia eran etapas sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del origen cerebral de la locura es seguido por Westphal, Meynert, Wernicke, Nissl, Gudden, Alzheimer, Pick y otros quienes cimientan con sus trabajos sobre la demencia, las afasias y las nuevas técnicas de tinción del tejido cerebral, la psiquiatría biológica alemana.

 

Kahlbaum

A su vez los psiquiatras con fuerte tendencia clínica asistencial trabajan para delimitar semiológicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores de escuela Karl L. Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum (1828-1899) fue agregar al análisis semiológico del periodo de estado, el análisis del seguimiento de los síntomas a lo largo del tiempo, la evolución de la patología, lo que hoy conocemos como “curso” de la enfermedad. Fue un prolijo observador, recortó del conjunto de la psicopatología las características que permiten diagnosticar la Catatonía (1863) y, junto a su discípulo Ewold Hecker (1843-1909), la Hebefrenia (1871). Caracterizaba a la catatonía, “locura de tensión”, como una perturbación del tono muscular, el estupor y la tendencia a adoptar posturas y actitudes extravagantes, considerando que era resultado de una disfunción cerebral. Dice: “La catatonía es una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la cual la sintomatología psíquica  presenta sucesivamente el aspecto de la melancolía, de la manía, del estupor, de la confusión y la demencia. Se presentan también procesos nerviosos locomotores, flexibilidad cerosa, ataques de contracturas y convulsiones. En el estupor se da a veces una ausencia completa de pensamiento y una incapacidad para observar... El enfermo es incapaz de indicar la razón de su silencio. En la fase de excitación tiene un comportamiento patético marcado por constantes declamaciones y acompañados de gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas triviales en un tono que podría sugerir que se trata de un problema del más alto interés para la humanidad. El signo patognomónico en esta fase es la verbigeración (Kahlbaum la asocia con una convulsión de los centros cerebrales del lenguaje): el paciente produce un discurso compuesto de palabras continuamente repetidas y desprovistas de sentido”. La catatonía le parece el contrapunto de la PGP porque los síntomas motores tienen una tendencia al espasmo y la contractura, en oposición a la parálisis.

Como veremos más adelante Kraepelin incluye, tal vez erróneamente, a la catatonía como un tipo de demencia precoz, y no era ésta la idea original de Kahlbaum.

 

Kraepelin

El estudio del curso de las insanias fue ampliado por el discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin (1856-1926), en quien nos detendremos un momento dada la importancia capital que tuvo para la psiquiatría.

Kraepelin tenía 26 años cuando Wundt, maestro de la psicología experimental en cuyo laboratorio trabajaba Emil, le encarga realizar un resumen sobre los cuadros psiquiátricos, motivado sobre todo por cuestiones nacionalistas: los alemanes no querían seguir estudiando psiquiatría de las traducciones de textos de los brillantes clínicos franceses. Pero Kraepelin era un perfeccionista, un apasionado de la clasificación, un admirador del botánico Linneo, y no se conformó con una mera recopilación sino que creó una nueva clasificación de las enfermedades mentales que publicó en 1883 (un volumen de 350 páginas) que siguió perfeccionando hasta su muerte (la octava edición constaba de cuatro volúmenes y 2500 páginas) y que aún hoy, con algunas variantes, es el marco clínico donde se asienta el conocimiento psiquiátrico. Como señalamos siguió a Kahlbaum en el acento dado a lo descriptivo y en el interés por el curso de la enfermedad, siguió el criterio anatomoclínico de su maestro Griensinger y tomó de Möbius la noción etiológica de exógeno (enfermedades psíquicas provocadas por agentes externos que accionaban sobre el cerebro) y de endógeno (predisposición innata a padecer en algún momento de la evolución madurativa una enfermedad mental sin base somática reconocida). Reelabora la idea de Morel sobre Demencia Precoz para darle el contenido de lo que hoy conocemos como Esquizofrenia, e incluye en ellas a la Catatonía, la Hebefrenia y agrega de su cosecha la forma Paranoide, y en 1904 agrega la forma Simple, descripta por Diem en 1903. Da identidad a la Psicosis Maníaco Depresiva, crea el término Personalidades Psicopáticas, Parafrenias y muchos aportes más que hacen de él un maestro de la psiquiatría.

Distingue como síntomas fundamentales en la demencia precoz el repliegue afectivo, la indiferencia, la falta de voluntad, la perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento y la pérdida de la unidad interior. Los síntomas accesorios son las alucinaciones, las ideas delirantes, los automatismos gestuales catatónicos, los accesos depresivos o excitativos y las impulsiones. La demencia como la entiende Kraepelin, se refiere a la afectación de la afectividad, la voluntad y el razonamiento (y en consecuencia la personalidad), en cambio no están afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientación). Citamos al maestro: “Comprenderéis desde luego que estamos frente a un estado de demencia, en el cual la facultad de comprender  y recordar conocimientos adquiridos hállase menos trastornada que el juicio, y en especial que los impulsos emocionales y los actos de volición que con aquellos se encuentran en la más íntima dependencia. La enfermedad así delineada correspóndese mucho con el caso ya descrito, a pesar de su diverso desarrollo. La pérdida completa de la actividad mental, y en especial el interés por nada, así como la carencia de propia energía de impulsión, son características y fundamentales indicaciones que dan a éste como al otro caso un sello común. Además de la debilidad del juicio existen rasgos permanentes y fundamentales de la demencia precoz que acompañan a la enfermedad durante toda su evolución.  Comparados con éstos, todos los demás trastornos, por muy salientes que aparezcan en casos aislados, deben considerarse como meramente transitorios, y por ende sin valor diagnóstico absoluto.  Conviene esto, por ejemplo, a las ilusiones y alucinaciones, que son muy frecuentes, pero que suelen evolucionar según diferentes grados, y aun no existir, sin que afecten en nada ni el curso ni las líneas principales e la enfermedad.  Podemos asentar como regla que los estados de depresión acompañados en principio de vívidas alucinaciones o ilusiones confusas son la forma usual en el preludio de la demencia precoz. Las oscilaciones emocionales, por su poca estabilidad, son para el diagnóstico de carácter aleatorio. Es verdad que al hacer su aparición la enfermedad suelen observarse estados de excitación o de depresión emotivos; más pronto llegamos a convencernos de que tales anomalías emocionales no tardan en desaparecer, persistiendo, sin embargo, sus correspondientes signos externos.”

 

Clasificación Psiquiátrica de Kraepelin, sexta edición, 1899

1) Locuras infecciosas, 2) Locuras de agotamiento, 3) Intoxicaciones, 4) Locuras toroideas, 5) Dementia Praecox, 6) Demencia paralítica 7) Locura de las lesiones del cerebro, 8) Locuras de involución, 9) Locura maníaco-depresiva, 10) Paranoia, 11) Neurosis generales, 12) Estados psicopáticos ( locuras degenerativas) 13) Detenciones del desarrollo psíquico.

 

 

Siglo XX

Bleuler

Eugen Bleuler  (1857 – 1940) estudió con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tomó la Cátedra de Psiquiatría de Zurich, fue su ayudante C. Jung quien lo conecta con las ideas freudianas, de gran influencia en su pensamiento. También fueron sus ayudantes Karl Abraham, Binswanger y Eugene Minkowski.

Bleuler escribe en 1911 una monografía sobre Demencia Precoz, a la que sugiere llamar Esquizofrenia, donde adopta una posición crítica sobre algunos aspectos enunciados por Kraepelin y desarrolla criterios para realizar el diagnóstico de esta patología a través de síntomas primarios y secundarios.  A partir de esta publicación el término Esquizofrenia (mente escindida) fue adoptado por todos los autores. Sostenía que la esquizofrenia no era una sino que debía hablarse en plural en relación a ella; que no todas las esquizofrenias terminaban en demencia, que en algunas su inicio no eran precoz y que un porcentaje de ellas se curaban: “llamo esquizofrenia porque espero demostrar que la dislocación (spaltung) de las diversas funciones psíquicas es uno de los caracteres más importantes”. Pensaba que una lesión cerebral era la responsable de los síntomas primarios, y llamó síntomas secundarios a la reacción de la personalidad a los síntomas primarios. Los síntomas característicos eran la disgregación asociativa del curso de las ideas, el autismo y la ambivalencia afectiva. A partir de la “disociación” se producen otros síntomas secundarios, psicógenos, que son una reacción del “alma enferma” ente el proceso morboso para terminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, el autismo.

 

Hoche expuso en 1912 su concepto de reacción biológica y su teoría de los síndromes preformados. Plantea que las causas de las enfermedades psíquicas hacen que salgan de su estado latente ciertos mecanismos psíquicos de reacción psicótica que existen preformados en la constitución psicosomática del individuo, dando lugar a formas de reacción biológica dentro de las cuales se hallan totalmente estructurados los síntomas de cada psicosis.

O. Bumke, basándose en su maestro Hoche, sostiene que la esquizofrenia es una forma de reacción exógena orgánica; es una reacción general del cerebro a diversas noxas patógenas a las que estaría predispuesto el encéfalo cuando sobre él actúan diversos factores.

Karl Jaspers, a pesar de su corta permanencia en el campo de la psiquiatría (luego se dedicará a la filosofía), escribe en 1913 su Psicopatología General donde propone un método estricto para los diagnósticos psiquiátricos. Diferencia el explicar, propio de las ciencias naturales, del comprender, adecuado para las ciencias del espíritu; designa como proceso a la irrupción de síntomas que interrumpen la continuidad histórico vital de un individuo, como es el caso en la esquizofrenia, y como desarrollo al despliegue de síntomas preexistentes hasta constituir una patología mental, como es el caso de la paranoia donde los síntomas desconfianza, susceptibilidad, suspicacia forman parte de la personalidad sana, previa a la psicosis.

Freud en Alemania estudia las neurosis y le da un marco teórico, una sistematización y una manera de tratarlas inéditas, a tal punto de formar una poderosa escuela, la psicoanalítica, que tiñó con sus postulados el espectro de la psicología y parte de la psiquiatría.  Basado en el proceso de aprendizaje como fuente de patología neurótica y en el proceso mnésico (lo inconsciente)como sustentador  y a su vez como resolutivo (recuerdo, catarsis), elaboró una convincente teoría que intenta dar cuenta de la etiología de las neurosis con un fuerte acento en la sexualidad. Criticado hasta la exasperación y adorado hasta el fanatismo el psicoanálisis pervive a esos avatares.

 

Wernicke

Por otra parte, en Frankfurt, Wernicke, Kleist y Leonhard establecen una corriente de pensamiento que sigue la tradición anatomoclínica, puntualizando preciosismos semiológicos y clínicos a fin de distinguir subgrupos en la clasificación kraepeliniana y crear nuevos cuadros que respondan a la realidad clínica por ellos observadas. Tienen una concepción pluralista de la esquizofrenia, que reúne varias formas de la enfermedad. Distinguen un grupo central de evolución lenta y con graves manifestaciones deficitarias que se debería a un proceso degenerativo primario del sistema nervioso, comparable a las heredo-degeneraciones neurológicas, y otro grupo que cursa con brotes tempestuosos que sería de origen extracerebral.  Así dividen a las esquizofrenias en sistemáticas y asistemáticas. Por ejemplo, dentro de las sistemáticas a las hebefrenias las dividen en pueril, depresiva, apática y autística, y, como ejemplo de asistemáticas, la catatonía iterativa. Esta escuela continúa en la actualidad con H. Beckmann en Alemania y en Argentina con Diego Outes, Juan Carlos Goldar y Alberto Monchablón.

 

De Wernicke  (1848-1905) están registradas sus lecciones, de las cuales transcribimos un fragmento:

“Señores, ustedes saben que entonces no existía una teoría desarrollada de las enfermedades en sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, incluso en distintos grupos nosológicos, la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aún ahora encontramos difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes. Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo”

 

CIE y DSM

A fin de unificar los criterios diagnósticos se elaboraron sistemas nosológicos que intentaron seducir a la mayoría de los psiquiatras. Entre los más populares está la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS y el DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que evalúa el cuadro psiquiátrico de acuerdo a distintos ejes que proporcionan información independiente para luego dar una valoración global. Así tenemos:

Eje I. Síntomas clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento.

Eje II. Trastorno de la personalidad.

Retraso mental

Eje III. Trastornos y estados físicos.

Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V. Escala de evaluación global del sujeto

 

Además consta de varios bloques temáticos donde se desarrollan los criterios para los distintos diagnósticos, a saber:

 

­ Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

­ Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

­ Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados.

­ Trastornos relacionados con sustancias.

­ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

­ Trastornos del estado de ánimo.

­ Trastornos de ansiedad

­ Trastornos somatomorfos

­ Trastornos facticios

­ Trastornos disociativos

­ Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

­ Trastornos de la conducta alimentaria.

­ Trastornos del sueño.

­ Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

­ Trastornos adaptativos.

­ Trastornos de la personalidad.

­ Otras problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

 

Breve historia de la psicofarmacología

Siempre existieron, en la historia de la humanidad, sustancias químicas que actuaron como paliativos de las enfermedades mentales que administraban los chamanes o brujos de las tribus, los “curanderos” o los médicos, si bien en el primer caso era parte de un ritual mágico. También se ha utilizado el aislamiento del paciente excitado, algunas tribus usaban jaulas especiales para tal fin.

Hasta finales del siglo XIX las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al uso de la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los baños con diferencias térmicas y algunos aparatos como la silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación. Las sustancias químicas se limitaban a algunos hipnóticos, paraldehído, hidrato de cloral; como antipsicótico se aplicaba el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba morfina y picrotoxina como antidepresivo.

A principios del siglo XX se agregaron el coma insulínico (Sakel, 1933) y el shock cardiozólico  (Von Meduna, 1935) para el tratamiento de la esquizofrenia, el electrochoque (Cerletti y Bini, 1938) y la psicocirugía (Egas Moniz, 1936).

Las fenotiazinas fueron descubiertas  en 1883, pero recién fueron utilizados como psicofármacos en 1949 por el cirujano francés Henry Laborit, que intentaba disminuir la ansiedad del preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un antihistamínico, constituía el “cocktail lítico” que producía sedación, indiferencia afectiva, tranquilidad (ataraxia), e hipotermia. Laborit comunicó estos hallazgos a dos psiquiatras Deniker y Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes esquizofrénicos que, luego de tres días de medicación, disminuyeron sus alucinaciones auditivas.

Había comenzado la revolución psicofarmacológica.. Transcribimos a continuación  un párrafo del libro “El nuevo rostro de la locura” de J. Thuillier para ejemplificar este trascendental cambio en la terapéutica psiquiátrica.

 

“Deniker analizó el comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador, que poco tiempo después de la inyección de clorpromazina se calmaba y se quedaba tranquilo en su cama.  No era el sueño invencible provocado por un hipnótico.  Más asombroso aún: la calma física producida por el medicamento, se acompañaba de una sedación psíquica; las injurias, los sarcasmos, las palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco a poco cedían.

Curiosamente, la vuelta a la calma se acompañaba de una disminución de la confusión mental y del restablecimiento normal del curso del pensamiento.

Los chalecos de cáñamo eran guardados de nuevo en los armarios, las bañeras de hidroterapia sólo servirían para el aseo; en los pasillos del Servicio de Deniker ya no se cruzaban enfermos paseándose con su camisa abierta con las ataduras desatadas para ir a los lavados, sino pacientes vestidos con el uniforme de tela de paño basto, azul, del manicomio, deambulaban decentemente y en silencio hasta la sala de reposo.  El furor y la violencia habían dejado paso a la calma y a la paz, la señal más evidente de este extraordinario resultado terapéutico podía apreciarse incluso desde el exterior del edificio de la clínica de hombres: se había hecho el silencio. (1952)”

Luego de la Clorpromazina descubren la Perfenazina y la Flufenazina y en 1958 el Haloperidol. La Clozapina aparece en 1965, la Risperidona en 1992, en 1997 la Olanzapina y la Quetiapina. En el año 2000 aparecen el Ziprasidone, el Aripiprasole y el Iloperidone.

Si bien el Litio era conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con Schou en1960 se aplicó a los cuadros maníacos.

La serie de antidepresivos comienza con una observación: los tuberculosos que eran tratados con Iproniazida se tornaban eufóricos (1954), de allí surgió la idea de tratar con esta sustancia a los depresivos. Eran los primeros IMAOs. En 1958 se lanza al mercado la Imiprimina, el primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en 1988la Fluoxetina. Luego, por ingeniería molecular se sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina

Stucchi Portocarrero  anota que al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35. Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.

 

 

Los psiquiatras argentinos

Domingo Cabred, el sembrador, (1859-1929)

Se graduó en la Universidad de Buenos Aires en 1881 con la tesis “Locura refleja”. Ingresó al Hospicio de Las Mercedes en 1884 y se retiró en 1916, luego de haber sido su director desde 1992. Fue Profesor Titular de Clínica Psiquiátrica.

Loudet lo describe como un hombre de acción, con una voluntad férrea, que no retrocedía ante ningún obstáculo; siempre en las antípodas de la prudencia, la timidez o el escepticismo; cuando concebía alguna de sus obras médico-sociales se lanzaba a su realización sin perder un momento.

Sembró el país de hospitales, colonias, asilos, entre ellos la Colonia Nacional de Alienados en Luján llamada luego Open Dor (hoy D. Cabred); la Colonia de Alienados de Oliva, Córdoba; la Colonia de Retardados de Torres, y varios hospitales generales.  Creó el Laboratorio de Anatomía Patológica del hoy Hospital Borda “para permitir establecer la correlación del síntoma con la anatomía patológica” y contrató para que se hiciera cargo del mismo a Cristofredo Jakob.

 

Critofredo Jakob (1866-1956)

 

Nació en Alemania y se graduó de Médico en Erlangen en 1890.  El gobierno argentino por medio de Domingo Cabred lo contrata para hacerse cargo del Laboratorio de Clínica

Psiquiátrica y Neurológica del Hospicio de las Mercedes (hoy Borda) durante la presidencia de Roca.  Para facilitar su trabajo construyeron un laboratorio que era una réplica exacta del laboratorio de anatomía patológica en el que trabajaba en Alemania.  Cuando le hacen la propuesta de venir a Argentina preguntó con cuántos cerebros podía contar para su trabajo, le respondieron que rondarían los sesenta por año, y ésto lo convenció de trabajar en nuestro país

Poseedor de un método científico rígido e inflexible, cimentó la escuela neurobiológica argentina con discípulos como Moyano, Borda, Orlando y Outes. 

Realizó muchos trabajos de anatomía comparada, solía realizar excursiones a distintos puntos del país para conseguir cerebros de la fauna argentina.  Pensaba que la historia biológica de la corteza cerebral comienza en el encéfalo de la amphisbaena darwini (víbora ciega).  Sus trabajos lo llevaron a concluir la existencia de un cerebro visceral en 1911, hallazgo que fue avalado por Papez en 1937.

El resultado de sus investigaciones, exhaustivamente graficados, fueron publicados en la Folia Neurobiológica Argentina que se editó entre 1939 y 1946.

El discípulo López Pascuale escribió sobre él: “Estaba impreso en su tipo físico: corpulento y pletórico; era bien humorado y accesible.  Si su temperamento le confería una energía y optimismo infatigables, a más de multitud y variedad de intereses, su carácter extremadamente disciplinado y metódico le permitía una máxima utilización del tiempo y la posibilidad de completar tareas de largo aliento.  Fuera de la Medicina, la Biología y la Filosofía, sus preferencias recaían en la música, la poesía, la mineralogía y los viajes”.

Amén de ser docente de médicos, también daba clases de Biología en colegios secundarios escribiendo un libro de biología a esos fines dado que pensaba que las ideas rectoras del pensamiento se generaban en la adolescencia.

 

Arturo Ameghino (1869-1948)

Considerado el semiólogo más sagaz, realizó sus estudios neuropsiquiátricos entre 1911 y 1914 en los cursos de Dejerine, Dupré y Grasset en la Universidad de París.  A su regreso al país fue designado Jefe de Clínica Neurológica de la Facultad de Medicina y Médico Interno del Hospicio de Las Mercedes.  Ejerce la docencia y funda en 1927 la Revista Argentina de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal.

Decía: “Desnudar un alma, penetrar en ella es más difícil que desnudar un cuerpo.  El enfermo físico es un colaborador del médico, analiza y comunica los síntomas subjetivos.  El enfermo mental, en cambio, puede ser un obstruccionista, un simulador, un oponente.  Los trastornos mentales por ora parte no están siempre presentes, hay que buscarlos”.  Y en esta búsqueda de la locura Ameghino era insuperable.

 

José Tiburcio Borda (1869–1936)

Fue Titular de la Cátedra de Clínica Psiquiátrica (1922–1930) y elegido Miembro Titular de la Academia de Medicina en 1930.

Nació en Goya, Corrientes, el 28 de enero de 1869. En 1991 ingresó en la Facultad de Medicina de Buenos Aires; cuatro años más tarde fue nombrado practicante menor interno del Hospicio de las Mercedes y se quedó a vivir en el Hospital hasta su muerte. El convivir con los enfermos le dio una experiencia clínica incomparable, que, junto con sus trabajos de investigación en los laboratorios de Anatomía Patológica, le permitió realizar trabajos científicos reconocidos internacionalmente. Durante 11 años fue discípulo de C. Jakob, quien le imprimió la disciplina, el rigor científico y la ideología de relacionar la clínica con la anatomía patológica del encéfalo como explicación de las enfermedades mentales. Tituló “Algunas consideraciones sobre el pronóstico de la alienación mental” a su tesis doctoral.

 

Las leyes de Borda

“La curación de una afección mental se halla en razón inversa de su duración”

“El diagnóstico de muchas enfermedades mentales es un diagnóstico de evolución y por lo tanto el pronóstico está lleno de interrogantes”.

“En el período de la aparición de la menstruación es cuando se desarrollan con más facilidad los trastornos mentales en la mujer y cuando la curabilidad es más difícil”.

Aúna a las enseñanzas de Magnan, Regís y Kraepelin su experiencia clínica y realiza una clasificación de las enfermedades mentales que fue adoptada en 1922 por la mayoría de los países sudamericanos.

Sus investigaciones anatomopatológicas tuvieron vuelo internacional. Se destacan “Topografía de los núcleos grises de los segmentos medulares del hombre” (1902), considerado como el trabajo más completo en su tema por el prestigioso neurólogo Edinger. “Parálisis general progresiva, contribución al estudio de las lesiones celulares de la corteza cerebral en la demencia precoz”, “Sobre un caso de psicosis postraumática terminada por la curación”, “Consideraciones sobre tumores del encéfalo”.

Nerio Rojas lo recuerda como de trato fácil, llano; acortaba las distancias en la relación personal y en el trabajo docente... “De anatomía voluminosa, su espíritu era la expresión de su cuerpo en un paralelismo entre psicología y anatomía. Su buen humor era proverbial, con sus maneras exuberantes, su voz sonora con tonada de provincia, en la broma o la anécdota a veces de tema escabroso, con el sano humor de su bonhomía optimista y sabor de sal gruesa. Así era con los colegas, los enfermos y sus alumnos”

 

Braulio Moyano (1906-1959)

Nacido en San Luis, fue discípulo de Jakob con quien trabajo en el Laboratorio de Neurobiología del Hospital Nacional de Alienadas.  Viajó a Europa y estudió con Spatz.  Luego fue Médico Interno del mismo hospital donde vivió y realizó todo su trabajo de investigación.

Con Roque Orlando, por medio de exhaustivos estudios neuroanatómicos, consiguió deslindar la patogenia del signo de Argyll-Robertson en la parálisis general progresiva.  Alcanzó difusión internacional con su monografía sobre la enfermedad de Pick (1932) donde describe el signo de la afasia amnésica o nominal como punto de partida de la desintegración del lenguaje de recepción.  Dice Moyano en su tesis:

“La primera manifestación y la que domina por mucho tiempo es la llamada afasia amnésica de Pitres... Los enfermos reconocen los objetos, aprecian todas sus cualidades, demuestran con sus propósitos y sus gestos que se dan perfecta cuenta de su uso, pero no pueden a menudo decir el nombre, lo han olvidado.  Otras veces no consiguen recordarlo espontáneamente, pero si se lo pronuncia delante de ellos lo reconocen de inmediato”.

Este importantísimo hallazgo semiológico fue de gran valor para la práctica psiquiátrica; sus alumnos decían: “A partir de Moyano nosotros hacíamos el diagnóstico presuntivo de un Pick temporal en la guardia con solo interrogarlo”.

Publicó numerosos trabajos como “Histopatología de la esclerosis lobar progresiva y simétrica (1931)”, “Demencia senil y demencias preseniles (1933)”, “Patogenia del signo de Argyll-Robertson en la parálisis general (1935)”, “Las lesiones de la oliva bulbar en la parálisis general progresiva (1936)”, “Sobre la anatomía patológica de la parálisis infantil (1936)”, “Anatomía patológica de la arterioesclerosis cerebral (1938)”. Moyano recibió el Gran Premio Nacional de Ciencias Aplicadas a la Medicina por su capítulo Anatomía Patológica de las Enfermedades Mentales del libro de Emilio Mira y López.

Su discípulo Diego Outes lo recuerda como un hombre introvertido y de pocas palabras, de buen comer y beber, viviendo en una sencilla habitación del hospital, muy concentrado en sus trabajos y sumamente estudioso.  Una vez le preguntó: “Maestro ¿llegaremos algún día a saber las causas de la depresión, la esquizofrenia y la neurosis?” Y Moyano le respondió: “Creo que algún día llegaremos a saber los por qué de la depresión y de la esquizofrenia, la neurosis corresponde al pensamiento, una de las esencias de lo humano y, como dice Alcmeón de Crotona, las esencias son conocidas únicamente por los dioses, a nosotros en tanto hombres sólo nos está permitido conjeturar” Y lo mandó a leer a Diógenes Laercio a la Biblioteca de Filosofía.

 

Edmundo Fischer (1905-1975)

Nacido en Budapest llegó a Argentina en 1948 y se consagró a dilucidar el correlato bioquímico de los trastornos mentales en el Laboratorio de Psicofarmacología y Neuropsiquiatría Experimental del Hospital Borda.

Fischer investigó del papel de la feniletilamina (FEA) en algunos casos de depresión y de la bufotenina, metabolito de la serotonina, como productora de alucinaciones.

Sostenía que la fármacoterapia de las enfermedades psíquicas se basa en el hecho de que los procesos psíquicos pueden ser modificados por los fármacos que influyen en los centros nerviosos superiores.

 

Enrique Pichón Riviere (1907-1977)

Suizo de nacimiento, llegó a los tres años a la Provincia del Chaco.  Se recibe de Médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1936 e ingresa al Hospicio de Las Mercedes.

En 1942 funda con Garma, Rascovski y Cárcamo la Asociación Psicoanalítica Argentina.  Trabajó con grupos y familia y creó la Escuela de Psicología Social.  Escribió entre otras obras “Psicoanálisis de la Melancolía” y “Psicología de la vida cotidiana”.

 

Juan Carlos Goldar (n. 1942)

Heredero de la rica tradición de la escuela de Cristofredo Jakob y discípulo de Diego Outes desarrolló un trabajo de investigación y docencia que lo ha convertido en uno de los referentes esenciales de la psiquiatría argentina actual.  Su dedicado trabajo en el Laboratorio de Anatomiapatológica de los hospitales Borda y Moyano, le permitió publicar numerosos artículos de investigación.

 

En 1975 publica el libro Cerebro límbico y Psiquiatría en el que resume su postura al momento sobre la psicopatología y aún hoy es de consulta permanente. Muchos de los conceptos vertidos en este libro y en el Curso sobre Cerebro límbico dictado en el Hospital Moyano en 1982 fueron a lo largo de los años apareciendo en trabajos de investigadores extranjeros como “novedad”, repitiendo, tal vez en un irónico giro de la historia lo sucedido a Jakob en 1911 cuando su concepto de cerebro visceral es publicado como “novedad” por Papez en 1937.  En 1978 escribe “Biología de la Memoria”.  En 1993 publica “Anatomía de la Mente”. En 1994 junto a sus discípulos D. Rojas y M Outes publica “Introducción al Diagnóstico de las Psicosis” donde realiza una revisión de la nosografía de las psicosis, y dice, al concluir su trabajo: “Creemos, entonces, que la posición central de la psicosis maníaco-depresiva –alrededor de la cual se hacen girar casi todos los cuadros transitorios- es una posición ptolomeica.  El giro copernicano, que consiste en colocar a la catatonía en el centro, es una revolución nosográfica que no tiene fondo doctrinario y sólo es impulsada por lo real.  Con los dos astros kraepelinianos en sus correspondientes órbitas –ya sin la posición privilegiada que indebidamente tomaron-, el panorama general adquiere la claridad que nunca tuvo...”

Sus dotes de semiólogo y ensayista son transmitidas en sus clases magistrales y conferencias inaugurales de los Congresos Internacionales organizados por la Asociación Argentina de Psiquiatras, donde sus colegas se deleitan con este expositor impar.

Bibliografía

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- Orlando, J. Cristofredo Jakob.  Revista Neuropsiquiatría, 1966.

- Bercherie, P. Los fundamentos de la clínica, Ed. Manantial, Buenos Aires 1986

Notas al pie:

1 Médico Psiquiatra. Hospital Borda. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.  E-mail: marietan@marietan.com Internet: www.marietan.com